АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ 269
всего исчезают после многочасового сна. Содержание делирия частично амнезируется. По прояснении сознания отмечается кратковременный период астении. Иногда в течение нескольких дней отсутствует критическое отношение к части делириозных расстройств (резидуальный бред).
Для алкогольного делирия типична следующая сомато-неврологическая симптоматика: абсолютная бессонница, потливость, тахикардия, колебания артериального давления,тремор рук, головы, всего тела, атаксия, мышечная гипотония, гнперрефлексия, рефлексы орального автоматизма, иногда горизонтальный нистагм, слабость конвергенции глазных яблок.
Вовремя делирия у больного часто находят следующие соматические расстройства: увеличение печени, тэмио-коричневый налет на языке, нередко легкую желтушность склер, увеличение в крови билирубина и холестерина, лейкоцитоз и сдвиг в ленкограмме влево, ускорение РОЭ, гппохромную анемию; характерна субфебрнльная температура.
Кроме описанной классической картины, различают еще несколько вариантов белой горячки.
А б о р т и в и ы й д е л и р и й длится несколько часов, появление галлюцинаций не сопровождается нарушением ориентировки.
При г н п н а г о г и ч е с к о м (возникающем при засыпании) делирии содержание сновидений напоминает делирий (участие животных, авантюрно-приключенческая тематика сцен преследования, погони, спасения). По пробуждении критическая оценка сновидений появляется но сразу, и в течение нек-рого времени отмечается неправильное поведение. Иногда гипногогический делирий предшествует за несколько суток развернутой картине белой горячки.
«Делирий без д е л и р и я» [Деллькен (A. Dollken)] протекает без обманов восприятия и бреда, но с дезориентировкой и суетливым возбуждением. Состояние напоминает то, к-рое наблюдается при обычном делирии, когда на время исчезают обманы восприятия.
При систематизированном делирии преобладают сценоподобные зрительные галлюцинации, образующие содержание последовательно развивающихся, опасных или забавных, но лишенных масштабности событий. Обычно это сцены преследования, бегства, гораздо реже приятные события. Глубина помрачения сознания незначительная, нередко сохраняется частичная ориентировка в месте и времени. По прояснении сознания резидуальный бред может держаться несколько суток.
Для делирия с преобладанием слуховых галлюцинаций характерно соче¬
805
тание систематизированного галлюцинаторного бреда с выраженным расстройством сознания. Глубина помрачения сознания постоянно колеблется, временами состояние приближается к галлюцинозу. Сходство с последним особенно значительно в начале психоза и в стадии его обратного развития.
Тяжело протекающий а л к о г о л ь н ы й д с л и р и й обычно начинается как классический, затем в течение первых суток появляется нарастающая оглушенность. Профессиональный делирий сменяется гиперкинетическим делирием или мусситирующим (больной невнятно чтото бормочет, совершает однообразные простейшие движения руками, что-то тянет, скручивает, ощупывает, «обирается»; в контакт с ним вступить не удается). На 4— 5-ii день заболевания 1.03М0ЖН0 возникновение гипертермнческой комы со смертельным исходом в результате обусловленного отеком мозга коллапса или паралича дыхания. При блогоприятном течении оглушенность постепенно уменьшается, сознание с каждым днем проясняется все больше. Все же весьма часто после периодов ясного сознания вновь появляется делнрпозная симптоматика. Развитию тяжелого алкогольного делирия часто предшествуют многомесячные запои, судорожные припадки с потерей сознания, многократные приступы рвоты. На высоте психоза характерна следующая неврологическая симптоматика: грубая атаксия, дизартрия, гнусавость, мышечная дистония, различные гиперкинезы, патологические рефлексы, рефлексы орального автоматизма, глазные симптомы (миоз, нистагм, слабость конвергенции), вегетативные нарушения (гипергидроз с обезвоживанием, падение артериального давления, гипертермия до г° 42°, абсолютная бессонница). Течение затяжное, порой с обострениями, окончание психоза постепенное, с полной амнезией делирия и длительной астенической фазой. Повторные психозы у возобновивших злоупотребление алкоголем в части случаев сохраняют форму первичных (это характерно для тяжелых делириев). Однако весьма часто они принимают форму атипичных, фантастических делириев или галлюцинозов.
Атипичный делирий — симптоматика включает те или иные проявления синдрома Кандинского — Клерамбо. Обычно психоз протекает вначале в форме систематизированного делирия или делирия с преобладанием слуховых галлюцинаций. На высоте развития заболевания появляются разнообразные сенестопатические, идеаторные и даже двигательные автоматизмы, чувственный бред воздействия, метаморфозы, одер¬
806
жимости (см. Бред, Кандинского — Клерамбо синдром). Доминирует чувственный бред преследования, к-рый сочетается с идеями отравления, гипнотического воздействия, ревности. Преобладает аффект страха, тревоги, отчаяния. Весьма часто содержанием атипичного делирия становится тема смерти и воскрешения. Больным кажется, что различными способами преследователи, не причиняя боли, отрезают им ногн и руки, прокалывают сердце, подвергают воздействию тока, газа, лучистой энергии. Они ощущают, как останавливается сердце, холодеют руки и ноги, потом видят себя па кладбище, в гробу, слышат сообщения о собственной смерти и считают себя умершими. Затем происходит «воскрешение». Атипичный делирий сопровождается достаточно глубоким помрачением сознания, выраженным двигательным и речевым возбуждением. На высоте психоза вступить в контакт с больными трудно, речь их отрывиста и непоследовательна. Прояснение сознания с восстановлением ориентировки в окружающем наступает после длительного сна; через несколько суток появляется критическое отношение к перенесенному психозу. Течение атипичного делирия может быть затяжным, особенно в тех случаях, когда велик удельный вес слуховых галлюцинаций.
Фантастический делнр и й (алкогольный онейроид) возникает на высоте развития атипичного или систематизированного делирия, а также на высоте острого галлюциноза. Фантастический делирий, как правило, не является первым в жизни психозом. У большинства больных отмечается ранее несколько типичных или атипичных острых алкогольных психозов. Появлению фантастического делирия может предшествовать этап фантастических по содержанию сновидений. Переход от систематизированного делирия к онейронду (см. Онейроидный синдром) совершается внезапно или постепенно. Появляется растерянность, усиливается иллюзорность восприятия окружающего. Затем возникает двойная бредовая ориентировка в окружающем, нарастает возбуждение или появляется заторможенность, доходящая до степени субступора с явлениями восковой гибкости, пассивной подчиняемости (см. Кататонический синдром). Особенностью стадии, непосредственно предшествующей онейроиду, является наличие острого чувственного бреда, бреда инсценировки с ложными узнаваниями, вербальных (словесных) галлюцинаций, разнообразных психических автоматизмов. На высоте онейроида возникает полная дезориентировка, сценические зрительные галлюцинации фантастического
807
270 АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ
содержания, острый фантастический бред, сочетающийся с различными проявлениями синдрома Кандинского — Клерамбо (см. Кандинского — Клерамбо синдром), нарушениями схемы тела, деперсонализационными расстройствами (см. Деперсонализация). Страх,тревога, тоска и отчаяние сочетаются с депрессивным мегаломаническим бредом (см. Бред); аффект радости, восторга характерен для экспансивного онеироида. С развитием фантастического бреда возбуждение сменяется двигательной заторможенш стыо. Если фантастический делирий развивается на высоте галлюциноза, ему предшествует появление двойной ориентировки, бреда, инсценировки, психических автоматизмов.
Как и при других формах делирия, обратное развитие симптоматики обычно начинается после длительного многочасового спа, наступающего после приема снотворных или введения нейролептиков. Вначале исчезают сенестопатии (неприятные ощущения в разных частях тела), потом проявления психического автоматизма (бред воздействия, псевдогаллюцинации). Дольше всего держатся слуховые галлюцинации. Критическое отношение к перенесенному психозу может появиться лишь через несколько суток после прояснения сознания.
Алкогольный галлюцнноз (галлюцинаторное помешательство пьяниц, алкогольный галлюцинаторный бред, алкогольная паранойя) развивается в результате многолетнего злоупотребления алкоголем и протекает в форме острого, затяжного или хрон. психоза.
Остр ы й г а л л ю ц II н о з возникает в состоянии похмелья, к-рое часто протекает тяжелее, чем обычно. Психоз может начаться с делириозных расстройств, элементарных обманов восприятия,но чаще всего с внезапно появляющихся словесных галлюцинаций. Вначале больной слышит непостоянно звучащие голоса одного-двух челонек. Пока их содержание непосредственно не касается больного, поведение его явно не меняется. Вместе с тем возникает аффект любопытства, недовольства, возмущения, удивления или недоумения, стремление обнаружить тех лиц, чьи голоса слышатся. На высоте психоза вербальный галлюциноз сочетается с более или менее систематизированным бредом. Преобладает аффект страха, треножного и напряженного ожидания, тоскливости и отчаяния. Ориентировка во времени и обстановке не нарушается. Сценические вербальные галлюцинации отличаются чувственной яркостью, разнообразной тональностью, множественностью, комментирующим характером, повторяемостью слов и фраз. Голоса комментируют ощущения и
808
движения больных, их прошлые и настоящие поступки, намерения и мысли, иногда появляются зрительные и тактильные галлюцинации. Больной часто слышит эмоционально насыщенные диалоги с упоминанием о нем в третьем лице. Содержапие голосов сводится к угрозам, издевательским комментариям и замечаниям, обвинениям, приказаниям, предсказаниям. Обвинения в пьянстве, совершении аморальных поступков чередуются с угрозами убить, искалечить, уволить с работы, опозорить, заключить в тюрьму. Одновременно больной слышит и защищающие и оправдывающие голоса.
Чувственный бред тесно связан с галлюцинациями, он почти всегда шире простой переработки последних. Чаще всего возникает бред преследования, инструментального наблюдения, колдовства, физического и психического воздействия. Типично сочетание бреда воздействия с истинными галлюцинациями и различными патологическими ощущениями. Первичные феномены отчуждения — представления, ощущения и аффекты с непосредственным чувством сделанности (см. Кандинского — Клерамбо синдром) наблюдаются чрезвычайно редко. Поведение отражает конкретное содержание бреда, галлюцинаций и особенности аффекта: больные бегством спасаются от преследования, обращаются за помощью в милицию и мед. учреждения, принимают меры самозащиты (баррикадируют квартиру, вооружаются тяжелыми предметами для обороны от преследователей) .
Суицидальные попытки совершаются на высоте аффекта отчаяния. Таким путем больные пытаются избежать якобы грозящей им мучительнейшей расправы. Агрессия в отношении окружающих редка. Во время наплыва галлюцинаций больные вслух задают вопросы и отвечают мнимым собеседникам, они целиком поглощены содержанием галлюцинаций. Временами возникает состояние галлюцинаторной отрешенности с двигательной заторможенностью, доходящей до полной обездвиженности. Обилие обманов восприятия сопровождается появлением легких нарушений сознания, выражающихся в расстройствах внимания, ассоциативных процессов и частичной амнезии реальных событий. Исчезновение симптоматики происходит постепенно или крайне быстро после многочасового сна. Вначале нормализуется аффективная сфера, затем исчезают таллтоцииации, патологические ощущения и бред. Длительность острого галлюциноза не превышает 3—4 недель.
К абортивны м алкогольным галлюцинозам относят психозы длительностью до суток, при которых бред и галлюциноз ие достигают
809
полного развития. Галлюциноз с преобладанием параноидных расстройств характеризуется остро возникающим бредом преследования; словесные галлюцинации немногочисленны, но содержание их соответствует тематике бреда. Атипичные галлюцинозы сопровождаются появлением кратковременного ступора или выраженной депрессией. Ступор с оцепенением длится всего несколько часов, дальнейшее течение психоза обычное. При выраженной депрессивной симптоматике отмечается двигательная и идеаторная заторможенность, депрессивный бред, обвиняющее и осуждающее содержание галлюцинаций, тоска с чувством безысходности. Синдром вербального галлюциноза остается неразвернутым. Сочетание симптоматики делирия и галлюциноза выражается в чередовании тех и других проявлений, смене галлюциноза делирием или фантастическим делирием, в возникновении последнего на высоте галлюциноза.
Клиническая картина перечисленных А. п. порой весьма сложна, а отнесение заболевания к делирню или галлюцинозу весьма условно. Повторные галлюцинозы развиваются в результате возобновления злоупотребления алкоголем. Характерно для них отсутствие делириозных включений, появление затяжных и атипичных форм.
К затяжным (протрагированным) алкогольным галлюцинозам относят психозы, длящиеся от месяца до года. От острых они отличаются частотой появления депрессивных расстройств и атипичной симптоматики. Последняя выражается в возникновении истинных автоматизмов (идеаторных, сенестопатических и моторных), парафренного синдрома и зрительного галлюциноза. При нек-рых затяжных галлюцинозах, особенно повторных, сохраняется частичная или полная критика к неприятным по содержанию галлюцинациям.
Хронический алкогольный галлюциноз встречается редко. Вербальные галлюцинации часто возникают после периода тревожно-боязливого настроения.
Начальная симптоматика иногда близка к делирию с обильными слуховыми обманами или к атипичному делирию. Выделяют стационарную и нрогредиентную формы. При первой в клинической картине доминируют вербальные галлюцинации, а бред редуцируется. При второй медленно нарастает органическое слабо-* умие и формируется систематизированный бред, различные автоматизмы (истинные сенсорные, идеаторные, моторные, внушенные чувства , и сновидения), парафренная симпто-.! матика. Обострения вызываются зло-м
81(1
