256 АЛК0Г0ЛР13М ХРОНИЧЕСКИЙ
там или же, напротив, обвиняют себя, свой несчастную судьбу, требуя сочувствия. На этой стадии заболевания многие больные искренне убеждены в «объективных» причинах злоупотребления алкоголем.
Больной А. х. становится нетерпеливым, невыдержанным, непоследовательным в своих действиях, разбросанным, не доводит начатое до конца. Он недисциплинирован, пренебрегает своими обязанностями. П режде значимые нравственные представления, объекты уважительного отношения теряют для него ценность. Легко лжет. Утрачиваются высокие интересы, потребность в духовном развитии, новых знаниях, повышении квалификации. Круг общения сужается и меняется качественно. Больной не встречается со старыми друзьями, если те не пьют, зато появляются случайные знакомые, общим интересом с к-рыми служит любовь к спиртным нагшткам. Поддерживаемые влечением к алкоголю положительные эмоции, связанные со злоупотреблением нм, распространяются на этих новых людей, к-рые, как полагает больной, его «понимают». «Не понимают» те, кто пытается воспрепятствовать пьянству. Эти лица — как правило, близкие родственники - вызывают озлобление. Для страдающего А. х. характерно эмоциональное огрубение, исчезновение тонкости переживаний, упрощение отношений. Гамма чувствований обедняется. Переходы от любви и раскаяния к ненависти и агрессивности даже у воздерживающегося от спиртных напитков больного А. х. недостаточно мотивированы с точки зрения стороннего наблюдателя.
Типы п с и х о п а т и з а ц и и при А. х. Выделяют несколько типов пспхопатнзации: 1) истерический;
2) эксплозивный; 3) апатический; 4) астенический. У больных с ист ер и ч е с, к и м т и и о м психопатизацин поведение приобретает черты демонстративности, эгоцентризма, непризнания своей вины, поисков неправоты других, лживости; истерические черты особо усиливаются в опьянении. При зксплозпвн о м типе психопатизации больные взрывчаты, склонны к агрессивности, являются инициаторами конфликтов в быту и на работе. При апатическом тине больные становятся вялыми, безынициативными. утрачивают интересы, социальные связи, работоспособность. Астенически и т и и психопатизации определяется как бы стабилизацией и утяжелением тех астенических черт, к-рые наблюдаются у всех больных в первой стадии А. х. Для больных с этим типом психопатизации характерны неспособность противоборствовать жизненным трудностям, поиски защиты на стороне, плакспвость,
766
постоянное ощущенне своей вины, склонность к депрессии, ипохондрическим реакциям.
Пспхопатизация — процесс, длящийся годы. Она является тем фоном, на к-ром со временем развивается алкогольная деменция. Последняя возникает только в третьей стадии болезни.
Третья стадия. Эта стадия характеризуется глубоким истощением, выраженностью осложнений хрон. интоксикации, часто до степени инвалидности. При этом проявления болезни, непосредственно связанные со злоупотреблением алкоголем, теряют свой интенсивность, яркость. Показателем перехода в третью стадию служит прерывистость, укорочение периодов пьянства. Часто больной оценивает это как признак положительный, утверждая, что он волевым усилием обрывает пьянство и поэтому меньше пьет. В течение псевдозапоя снижается толерантность, наблюдается большая степень опьянения от разовой дозы при сохраняющейся еще прежней суточной толерантностн. Больной может пока не замечать этого, полагая, что его выносливость держится на прежнем уровне, поскольку толерантность никогда не бывает строго постоянной и колеблется в зависимости от состояния больного и ряда внешних условий. Нек-рые больные переходят с крепких напитков на более слабые, напр, с водкн на крепленые вина. В скором времени наступают истинные запои. Характер потребления алкоголя при них меняется. Даже в первый день больной А. х. уже не в состоянии принять того количества алкоголя, к-рое он когда-то выпивал ежедневно. Каждый последующий день он выпивает все меньше и меньше. Истинные запои длятся обычно 5—-10 дней. Выход из запоя литнческий. Запой кончается крайней слабостью, и для нормализации своего состояния больной вынужден принимать дробно малые дозы спиртных напитков. Вслед за этим следует «светлый промежуток», длительность к-рого варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев, влечение к алкоголю отсутствует. Иногда даже мысль о спиртных напитках вызывает отвращение. Истинные запои отличаются от бывших ранее псевдозапоев резким психо-физическим истощением и падением толерантности. Истинный запой и последующий абстинентный синдром опасны для жизни ввиду возможной декомпенсации жизненно важных систем. Зачастую истинные запоп приобретают достаточно правильный цикличный характер (чередование пьянство — воздержание — пьянство—воздержание), что нек-рые авторы связывают с поражениями промежуточного мозга (В. А. Гиляровский, 1954).
767
В ряде случаев на протяжении всей болезни потребление спиртных напитков остается непрерывным, и тогда переход в третью стадию определяется легче, снижение переносимости с какого-то момента становится отчетливым. Падение толерантности в третьей стадии столь же неуклонно, как подъем в первой стадии, но часто происходит гораздо быстрее. Больной А. х. в третьей стадии принимает ежедневно очень малые дозы иногда водки, чаще пива, вина (в пересчете на водку — до 0,2—0,3 л). Он редко бывает глубоко пьян и редко бывает трезв. Вновь появляется рвота при похмелье, но не как ограничительчрезмерной дозы, а как показатель метаболического токсикоза, гастрита или как симптом раздражения лабиринта (наряду с нистагмом п атаксией). Рвота может развиться при приеме суррогатов в ответ на новое качество яда. При передозировке алкоголя больной впадает в коллапс без каких-либо предварительных соматических тревожных сигналов и без включения ограничителей опьянения (рвоты). Форма опьянения постепенно меняется. Феномена стимуляции уже не достигается, спиртное лишь тонизирует больного и нормализует его состояние. Амнезии регулярны, сопровождают практически каждый эксцесс, возникают даже при приеме сравнительно малых доз водки — до 0,15—0,2 л. Такие аффективные реакции, как гневливость, агрессивность и другие, при интоксикации исчезают, у больного начинают преобладать блогодушие, пассивность, покорность.
Общее истощение у больных в третьей стадии болезни обнаруживается и в трансформации абстинентного синдрома, к-рый теряет свой интенсивность, хотя опасность для жизни больных возрастает.
В третьей стадии А. х. больные в состоянии абстинентного синдрома адинамичны, вялы, апатичны или депрессивны (возможны случаи самоубийства). Может произойти развитие коллаптоидных состояний и смерть от сердечной слабости. Вероятность появления судорожных припадков увеличивается, а острых психозов — уменьшается. Психотическая продуктивная симптоматика может ограничиваться иллюзиями и эпизодическими галлюцинациями. Постепенно угасает и психическое влечение к алкоголю. Снижение влечения к психическому удовольствию, вероятно, следует поставить в связь с угасанием всех сфер влечения у давно пьющих. Физическое влечение к алкоголю в третьей стадии существует либо на фоне абстинентного синдрома, либо постоянно (при непрерывном пьянстве). Физическое влечение в периоде интоксикации выражено незначительно; насыщение дости¬
768
АЛКОГОЛИЗМ ХРОНИЧЕСКИ]! 257
гается быстро, соответственно уровню низкой толерантности. Поддерживает злоупотребление алкоголем в этой стадии болезни в основном физическое влечение к нему. Непрерывное или периодическое (запойное) потребление спиртных напитков на этой стадии диктуется психической и физической зависимостью. Опьянение для больного — состояние комфорта и единственно возможное состояние, в к-ром психо-физические функции осуществляются наиболее успешно.
Предвестником запоя является декомпенсация состояния «светлого промежутка». Декомпенсация возможна по сомато-вегетатииному типу (слабость, разбитость, неприятные сепестопатии, ипохондрические ощущения, вегетативное возбуждение вплоть до симптоматики, напоминающей абстинентный синдром) или по психопатологическому (дисфория, тревога, депрессия, неспособность к сосредоточению, падение работоспособности). Возможна многосистемная, связанная с обоими компонентами декомпенсация. Предзапойное состояние больных с многолетним А. х., краткость запоев, разделенных периодами видимого блогополучия служили в свое время основанием для выделения особой, нозологически самостоятельной формы дипсомании (см. Алкогольные психозы).
В третьей стадии А. х. резко выражены осложнения в психической сфере. Во всех случаях выявляется та или иная степень снижения интеллекта, достигающая в ряде случаев деменции. Со снижением интеллекта связан еще один симптом А. х. в третьей стадии -— утрата ситуационного контроля, к-рый отличен от симптома утраты количественного контроля. Больной не только не способен управлять количеством принимаемого спиртного напитка, но и не в состоянии выбрать место и время для приема алкоголя, определить ситуацию, в к-рой его появление в состоянии опьянения недопустимо. Разумеется, оба вида контроля — количественный и ситуационный — определяются не только силой влечения к алкоголю и снижением интеллекта, но и изначальными особенностями личности (психопатия, низкий уровень психического развития), а также общественными установками и условиями (см. Алкоголизм).
Алкогольная деменция в своей выраженной форме охватывает все психические функции. Глубоко нарушается способность к пониманию, мышление конкретно, абстрактный смысл больным не улавливается. Память страдает не только за счет расстройств запоминания и удерживания; нарушается долговременная память. Больной часто путается при воспроизведении давних событий даже своей личной жизни. Больные
7ЙЯ
утрачивают представления о достоинстве, чести, перестают следить за своим внешним видом, становятся неряшливыми. Связи с близкими родственниками, если сохраняются, то формальные: семья служит скорее источником существования, чем объектом заботы.
Клиническая картина алкогольной деменции представлена обычно двумя формами — эротической н торипдной. Эретическая форма проявляется псевдопаралитическим синдромом (при сохранении общей истощаемостн наблюдается мгновенно возникающая и скоропреходящая возбудимость и эмоциональная лабильность);для торпйдной формы характерны снижение возбудимости, вялость, безынициативность, утрата связи с жизнью. Если деменция глубока, то происходит стирание тех психических черт, к-рые появились в процессе болезни. Личностные особенности нивелируются. Больные А. х. становятся похожими друг на друга. С переходом болезни в третью стадию повышается вероятность возникновения затяжных и хрон. психозов с галлюцинаторным, галлюцинаторно-параноидным, парафренным синдромами,а также алкогольных энцефалопатий (см.).
Хрон. употребление спиртных напитков вызывает серьезные аффективные расстройства: у одних больных преобладает подавленность, тоскливость, тревожность (в структуре астенического, затем абстинентного синдромов, в предзапойных состояниях), спонтанные колебания настроения вне связи с опьянением, легкость возникновения реактивных переживаний; у других больных преобладают гневливость, злобность, тяжелые дисфории и депрессии.
Продолжительность третьей стадии невелика: отмечается высокая смертность больных. Смерть наступает в заное, в послезапойном состоянии, при отравлении суррогатами, в несчастных случаях, от интеркуррентного заболевания, самоубийства. На этом этапе заболевания постоянно проявляются необратимые социальные последствия длительного пьянства: 'нравственное разрушение личности, утрата бывших ценностей и идеалов, потеря семьи, работы, смена прежнего круга общения, социальная деградация. Семьи больных А. х. или разрушаются или калечатся, и это сказывается на жизни и здоровье по крайней мере двух поколений (см. Алкоголизм). В потомстве больных А. х. эпилепсия и олигофрения встречаются чаще, чем в общей популяции. Дети, родившиеся здоровыми, не имеют необходимых условий развития и воспитания, что ведет к задержкам развития, неврозам, патологическому развитию личности, асоциальному и антисоциальному поведению. У жен больных алкоголизмом практически
77(1
обязательны неврозы, психосоматические расстройства. Нек-рые женщины заболевают А. х., составляя компанию мужу, чтобы он не пил вне дома.
2. Сомато-неврологнческие расстройства как последствие хронической интоксикации
Автор первой монографии об А. х., шведский исследователь Гусс (М. IIuss) писал, что патологические изменения органов, прямо или косвенно вызванные употреблением спиртных напитков, не показывают какой-либо специфичности; подобные расстройства могут иметь самые различные причины, и независимо от этиологии обнаруживать одни и те же анатомические изменения. Это положение не устарело. Принадлежность ряда соматических расстройств к А. х. определяется их большей частотой при А. х., чем вне связи с ним.
Соматические расстройства, сопровождающие А. х., незакономерны по времени появления и по степени выраженности. Последняя определяется не только массивностью интоксикации, но и изначальной функциональной слабостью поражаемого органа или всей системы (напр., пищеварительной) и характером перенесенных до А. х. болезней. Отдельные звенья пищеварительной системы при А. х. подвержены патологическим воздействиям различного механизма. Поэтому определение «поражение пищеварительной системы» скорее описательное, анатомическое, нежели этиологическое и патогенетическое. Так, у постояпно пыощих спиртные напитки обязательно развивается гастрит.
Развитие гастрита обусловлено не только непосредственным действием спиртных напитков на слизистую оболочку, но и нарушением центральной регуляции функций желудка. Ряд сопровождающих гастрит симптомов (в частности, анорексия, вкусовые расстройства) отражает и метаболические расстройства при А. х. Вначале наблюдается дискинезия с функциональными секреторными изменениями. Затем, с прогрессированием болезни, развивается гиперпластическая гиперацидная форма гастрита, а впоследствии — анацидная гипопластическая его форма. Интестинальные дискинезии, свойственные больным А. х., возникают в связи с нейромедиаторными нарушениями (холинергическая иннервация кишечника), изменением микрофлоры (дефицит тиамина).
Поражение печени при А. х., описанное в начале 19 в. Лаэннеком (К. Laennec), часто встречается при злоупотреблении алкогольными напитками в странах с развитым виноградарством, реже — в странах, где употребляются алкогольные напитки из зерновых культур. Частота
771
