АЛКОГОЛИЗМ ХРОНИЧЕСКИЙ 259
рефлекса. Пневмонии у больных А. х. отличаются затяжным течением, слабой отграниченностыо очогов, тенденцией к распространенности процесса по нескольким долям легкого, частым абсцедированием.
Особенно опасен при А. х. туберкулез легких. Туберкулез и алкоголизм взаимно утяжеляют друг друга, определяя возникновение милиарнмх форм туберкулеза, кахексию и злокачественное течение А. х.
3. Ремиссии, рецидивы
Ремиссия при А. х., даже длительная, не означает полного выздоровления. При возобновлении приема спиртных напитков спустя десятилетия пьянство вновь приобретает патологический характер. Неудержимое влечение к алкоголю возникает тем скорее, чем короче была ремиссия. Ремиссию следует рассматривать как качественно особый гомеостаз больного, отличный от существовавшего до болезни. Длительность ремиссии, помимо ситуационных условий, определяется адаптационными (к новому гомеостазу) возможностями организма. В среднем ок. 60% добровольно поступивших на лечение воздерживаются от приема спиртных напитков более года, 10—15% —■ свыше двух лет. По мере удлинения и учащения ремиссий шансы на воздержание больного от приема алкоголя возрастают. Ремиссия как состояние особого, непривычного гомеостаза требует медикаментозного поддерживающего лечения (см.ниже). Спонтанные ремиссии возможны в начале заболевания, когда понимание больным серьезности социальной и семейной ситуации подавляет психическое влечение к алкоголю. При условии сохранности личности больного ремиссию может вызвать эмоциональный шок. Спонтанные ремиссии, начиная со второй стадии болезни, могут последовать вслед за острым алкогольным психозом, но в этих случаях они редко длятся более полугода.
Рецидив часто бывает случайным — при употреблении спиртных напитков иод влиянием окружающих, когда больной полагает, что он уже здоров. Рецидив возникает и вследствие декомпенсации состояния, достигнутого в процессе воздержания. Декомпенсация может наступить как в сомато-вегетативной, так и в психической сферах. Причиной рецидива является возобновление патологического влечения к алкоголю. Часто это влечение еще не осознается больным, и он бессознательно его подавляет, но становится неудовлетворенным, раздражительным («портится характер»). Об ожившем влечении к алкоголю можно судить по темам сновидений: больной видит, что он сидит в компании, что его угощают, что он заходит в магазин и пр. Иногда
775
и в сновидении он отвергает предложения — показатель существующей сознательной установки на воздержание. Это признаки того, что больной нуждается в срочной врачебной помощи. Зачастую необходима его госпитализация в профилактических целях.
4. Хронический алкоголизм у женщин
А. х. у женщин развивается или в более раннем возрасте — к концу 2-го десятилетня жизни, или намного позже, чем у мужчин,— к концу 4-го, на 5—6-м десятилетии. У женщин, рано начавших злоупотреблять алкоголем, в преморбидном состоянии обнаруживаются признаки дебнльпостн, психопатоподобные расстройства или психопатия. Это, впрочем, характерно и для мужчин, рано начавших злоупотреблять алкоголем.
У женщин в пожилом возрасте развитие А. х., как правило, связано с какими-либо психотравмирующими моментами — с потерей близких, отсутствием семьи. Многие женщины, страдающие А. х., профессионально связаны с производством или продажей вин (продавщицы, официантки и т. п.). В ряде случаев заболеванию женщины А. х. предшествует заболевание им мужа. Известны случаи совместного поступления супругов на антиалкогольное лечение или на лечение в связи с одновременно развившимся острым алкогольным психозом.
Клиническая картина А. х. у женщин отличается от наблюдаемой у мужчин. Нек-рые авторы предполагают, что А. х. у женщин психогенетически автономен. Женщинам, страдающим А. х., обычно не свойственно ни псевдозапойное, ни запойное пьянство или употребление алкоголя в публичных местах и с незнакомыми лицами. Чаще они пыот ежедневно в одиночестве или в одном и том же узком кругу. Количественный и ситуационный контроль у женщин сохраняется дольше, чем у мужчин. В состоянии опьянения поведение женщин не бывает агрессивным, если их преморбидная личность была лишена отчетливых психопатических черт. В опьянении женщины менее злобны, но истерические черты у них выражены сильнее. Психопатпзация у женщин чаще развивается по истерическому типу.
Тяжесть абстинентного синдрома у мужчин и женщин не сравнивалась, но алкогольные психозы (см.) у женщин развиваются реже, чем у мужчин. Продолжительность острых алкогольных психозов у женщин короче. Большинством признается, что А. х. у женщин более злокачествен. Нек-рые авторы считают, что течение А. х. у женщин и мужчин неотличимо, или отмечают, что у женщин болезнь протекает мягче.
Сомато-неврологические осложнения, особенно заболевания печени,
776
у женщин встречаются чаще, чем у мужчин. Вероятно, это объясняется тем, что женщины позднее н в более тяжелых случаях обращаются за лечением. А. х. у женщин особо отражается на здоровье семьи. Смертность детей от матерей, больных А. х., поданным нек-рых авторов,составляет 10%, из них в младенчестве умирает 73% . Результативность лечения женщин крайне низкая.
5. Симптоматический алкоголизм Симптоматический алкоголизм — злоупотребление спиртными напитками, причины к-рого кроются в предшествующем психическом расстройстве, или злоупотребление алкоголем на фоне психического расстройства, причинно с ним не связанного. Такой «фасадный» алкоголизм затрудняет выявление основного страдания, и больные долгое время могут считаться страдающими А. х., хотя и не совсем обычным. Длительная экзогенная интоксикация всегда видоизменяет течение любой формы психопатологии. В свой очередь последствия злоупотребления спиртными напитками на измененной психопатологической почве незакономерны: симптомы наркоманической зависимости могут не развиться полностью или формируются атипично.
Шизофрения и алкоголизм
Для больных шизофренией характерно ситуационно не мотивированное, чаще одиночное, без временных закономерностей, пьянство. Количественный н ситуационный контроль у больного может изначально отсутствовать. Злоупотребление алкоголем иногда прерывается так же неожиданно, как началось. Пьянство отражает свойственное шизофрении нарушение сферы влечений. Часто первые проявления шизофренического процесса возникают на фоне алкогольного опьянения (нелепое, неадекватное поведение, бредовые идеи, тревога, страх). Но алкоголь может и подавлять психопатологическую симптоматику, если шизофренический процесс выявился. Существует мнение, что алкоголизация обедняет симптоматику, замедляет развитие шизофрении н наступление шизофренического дефекта. Вместе с тем формирование наркоманической зависимости или замедленно, или не происходит вообще (так, может отсутствовать абстинентный синдром).
Первый психотический приступ иногда выглядит как атипичный острый алкогольный психоз. Он характеризуется: постепенным началом, затяжным выходом из приступа; отсутствием связи между обострением психопатологических проявлений и временем суток; развитием кататонических симптомов; включением больным в болезненные переживания окружающих его лиц и медперсонала;
777
260 АЛКОГОЛИЗМ ХРОНИЧЕСКИЙ
оформленными бредовыми идеями (не только идеями преследования, но и идеями физического воздействия); симптомами психотического автоматизма; дисмпрфофобиями (см.), аутопсихической дезориентировкой. Выход из психоза носит отпечаток изменения психики но шизофреническому типу; пьянство зачастую возобновляется сразу же после выписки из стационара. Картина второго психотического приступа у большинства больных не оставляет сомнений для диагноза шизофрении. Диагностически сложны лишь допсихотический период и первый психотический приступ; часто лечебная п патронажная тактика оказываются ошибочными.
Маниакально-депрессивный психоз и алкоголизм
Алкоголь употребляется больными как в депрессивной (облегчает субъективное состояние), так и в маниакальной (утяжеляет психотические проявления) фазах. В любой из фаз обнаруживается необычно высокая для данного лица толерантность (3—4-кратная). У нек-рых пациентов злоупотребление алкоголем во время любой фазы становится привычным. Некоторые авторы раньше выделяли наркоманическую разновидность циклотимии (10. В. Каннабих, 1914). По выходе из фазы маниакально-депрессивного психоза злоупотребление спиртными напитками прекращается, поскольку изчезают субъективная потребность (после депрессии) и расторможенность влечений (после мании). Толерантность снижается до прежнего уровня. Привыкание к алкоголю не формируется, как не формируется у таких больных и привыкание к опиатам, хотя в процессе лечения маниакально-деп ресспвного психоза они назначаются в больших дозах. Анамнестические данные о четко очерченных во времени периодах злоупотребления алкоголем свидетельствуют о циркулярных колебаниях в прошлом. Лечение больных маниакально-депрессивным психозом, употребляющих спиртные напитки, вне зависимости от тяжести маниакальной или депрессивной фазы, можно проводить только в условиях стационара (синергизм алкоголя и антидепрессантов) .
Неврозы и алкоголизм
Алкоголь облегчает невротическую симптоматику и употребляется больными с осознанием цели приема. Спиртные напитки чаще принимаются в одиночестве, малыми дозами, что совпадает с обострениями основного заболевания. Но, в отличие от того, что наблюдается при маниакальнодепрессивном психозе, употребление спиртных нагштков продолжается и по выходе из обострения. Это объяс¬
няется ухудшением состояния при отказе от спиртных напитков (невротический порочный круг) и быстро образующейся у больных неврозами психической зависимостью от алкоголя. У таких больных развивается А. х. Развитие физического влечения к алкоголю обычно очень замедлено, пьянство редко достигает большой интенсивности, дозы остаются низкими. Продолжающийся прием спиртных напитков спустя 1—2 года заметно утяжеляет основное страданне;при обострении невроза в ряде случаев нужно искать скрытый алкоголизм.
Психопатии и алкоголизм
Алкоголизм может развиться при любом типе психопатии. Особо подвержены алкоголизму эффективно неустойчивые психопаты и психопаты с расстройствами влечения. Характерно раннее начало злоупотребления алкоголем, быстрое развитие А. х. (полное формирование наркоманической зависимости) ввиду изначальной неуправляемости влечениями; при этом определяются обострение преморбидных особенностей, ранняя социальная декомпенсация, Возможен катастрофический финал.
Эпилепсия и алкоголизм
Подавляющее большинство больных эпилепсией избегает употреблять спиртные напитки. Исключение составляют интеллектуально деградировавшие, находящиеся под влиянием неблогополучной микросреды и социально запущенные больные. При симптоматической эпилепсии (травматической) употребление спиртных напитков встречается более часто: больные имеют опыт алкоголизации и не всегда от нее отказываются с началом болезни (предшествующий алкоголизм, травматическая деменция). Употребление спиртного во всех случаях утяжеляет основное заболевание, учащает припадки и может привести к эпилептическому статусу.
Органическое поражение центральной нервной системы и алкоголизм
Алкоголизм ускоряет развитие и утяжеляет проявления основного страдания (черепно-мозговые травмы, энцефалит, артериосклероз). Алкоголизм и А. х. формируются быстро, синдром измененной реактивности искажается (низкая толерантность, раннее наступление истинных запоев, атипичное утяжеленное проявление опьянения). Характерны низкий порог амнезий, низкий порог запоя, неудержимое влечение к алкоголю, явления истощения (кратковременность запоя). Абстинентный синдром быстро принимает форму, свойственную третьей стадии А. х.: в течение абстиненции основное заболевание обостряется до степени, опасной для жизни. В процессе злоупотреб¬
ления быстро возникают аффективные нарушения (дисфории, депрессии) и острые психотические состояния.
этиология
Причиной употребления алкоголя является его эйфорическое релаксирующее действие. Способствуют учащению приема спиртных напитков, а следовательно заболеванию, следующие факторы: 1) психологические — низкий уровень развития личности, склонность к так наз. вегетативным удовольствиям, несовершенная адаптация ,к социальным требованиям, недостаточная способность справляться с психическим напряжением; 2) ситуационные — психическая травма, психо-физические перегрузки; 3) микросоциальные — подражание, работа, связанная с производством и продажей спиртных напитков, и 4) социальные — заинтересованность в продаже напитков в виноградарских странах (напр., во Франции). Физиологические предпосылки развития А. х. не известны, но существование их возможно, т. к. при равной степени злоупотребления алкоголем А. х. возникает не у всех; различны и сроки развития наркоманической зависимости.
Распространенность А. х. определяется отношением общества в целом или различных слоев населения к пьянству. В ряде стран, нек-рых национальных и религиозных группах эта болезнь практически исключена. Примером влияния обычаев II морали на заболеваемость А. х. может служить относительно малая доля женщин среди больных А. х.: отношение заболеваемости среди женщин к заболеваемости среди мужчин колеблется по разным странам от
1 : 3 до 1 : 25. Чем более осуждающе относится общество к пьянству, тем большие личностные отклонения от нормы необходимы, чтобы возник
А. х. Психопатические личности всегда составляют значительную часть заболевших (по данным различных авторов, от 10 до 50%). См. также Алкоголизм.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
При А. х. патологоанатомические изменения многообразны, однако они не все патогномоничны и во времени отстоят от развития первых признаков заболевания.
Локализация морфологических изменений в головном мозге преимущественно наблюдается при алкогольных энцефалопатиях (см.). Геморрагический пахименингит (-менингоз) при А. х. встречается в казуистических наблюдениях. Макроскопически твердая мозговая оболочка нередко спаяна со сводом черепа и мягкой оболочкой в области грануляций паутинной оболочки, значительно утолщена.'
778
779
780
