АЛКОГОЛИЗМ ХРОНИЧЕСКИЙ 255
мн опьянения физическое влечение может использоваться как диагностический критерий перехода из первой стадии болезни во вторую. Это влечение проявляется в состоянии опьянения. в структуре абстинентного синдрома (см ниже), в трезвом состоянии.
В состоянии опьянения физическое влечение определяет симптом «утраты количественного контроля», когда у больного А. х. появляется желание продолжить прием алкоголя, что ведет к передозировкам и сопорозным формам опьянения (Н. В. Канторович, 1954). Каждый больной имеет свой пороговую дозу, превысив к-рую, теряет способность себя ограничивать.
Абстинентный синдром —■ наиболее важный показатель второй стадии, подтверждение тому, что А. х.— алкогольная наркомания — сформировался полностью. В процессе болезни этот синдром, называемый иногда похмельным синдромом, формируется в течение болезни постепенно на протяжении от нескольких месяцев до 1 — I1/, н более лет. Установившись в картине болезни, абстинентный синдром, возникает при каждом случае обрыва употребления спиртных напитков, спустя 8 —10 час. после последнего приема алкоголя, и нелеченый — длится 3—7 дней,
В начале своего развития абстинентный синдром проявляется чувством дискомфорта, разбитости, слабыми вегетативными симптомами (зевотой, ознобом, послаблением кишечника). Когда абстинентный синдром достигает апогея, он проявляется многочисленными симптомами: мидриазом, гипергидрозом, ознобом, зевотой, мышечной гипертонией и тремором (крупноразмашистым), расстройствами координации, гиперрефлексией, сосудистой гипертонией, тахикардией, диспептическими расстройствами, исчезновением сна и аппетита. В начале своего становления абстинентный синдром может сниматься средствами, стимулирующими эрготроиную систему (крепкий чай, кофе, холодный душ), в дальнейшем он может быть подавляем Или привычным наркотиком (спиртными напитками) самим больным, или медикаментозно — врачом. ' Обычно вначале больные опохмеляются пивом, крепленым вином, но с развитием заболевания начинают опохмеляться водкой. С усилением в процессе болезни физического влечения к алкоголю утреннее опохмеление начинает переходить в дневное пьянство. С течением времени к соматическому компоненту абстинентного синдрома может присоединяться психический компонент. Помимо обычных симптомов — бессонницы, раздражительности, напряженности, психический компонент м'ожет включать неопре¬
763
деленные страхи, тревогу, депрессию, чувство вины, идеи самоуничижения, бредовые идеи отношения — преследования (С. Г. Жнслин, 1965). Раннее его проявление — прогностически неблогоприятный признак, предсказывающий развитие алкогольных психозов (см.).
В течение абстинентного синдрома возможны эпнлеитиформные припадки и острый психоз — делириозный, галлюцинаторный или бредовый. Эпнлептиформные припадки у больных А. х. (см. Алкогольные психозы) обычно единичные, редко 2—3-кратные, наблюдаются только в периоде абстиненции (см.) в форме большого припадка, но не сопровождаются последующим сном. Часто эпилептиформный припадок предшествует алкогольному делирию. При судорожном припадке у больного А. х. в иной временной связи с алкогольным эксцессом или при пароксизме иной формы (petit mal, абсанс, амбулаторный автоматизм и т. п.) обязательны поиски сопутствующей А. х. патологии.
Во второй стадии А. х. больной принимает максимальные за всю болезнь дозы спиртных напитков, что является признаком необычайно высокой толерантности. Переносимость алкоголя в 8 —10 раз превышает изначальную; больной может выпить за день до 1,5—2 л водки. Различают биохимическую и поведенческую толерантности, к-рые изменяются синхронно. Для первой характерно уменьшение реактивности физиологических системна возрастающие дозы спиртного, для второй — сохранение способности к адекватному поведению при возрастающих дозах.
Во второй стадии А. х. злоупотребление алкоголем становится чаще всего непрерывным; большие количества спиртных напитков потребляются ежедневно. Иногда в силу внешних обстоятельств (отсутствие денег, конфликт в семье или на работе) такое ежедневное пьянство прерывается на различные, обычно непродолжительные периоды времени. При этом способность продолжать прием спиртных напитков остается. Так искусственно создается периодичность пьянства — псевдозапой (или так наз. псевдодипсомания), отличающийся от запоев истинных (см. ниже).
Перечисленные признаки болезни возникают не одномоментно, их интенсивность нарастает постепенно на протяжении второй стадии и может длиться 10—20 лет.
Последствия хрон. интоксикации алкоголем в этом периоде заболевания проявляются падением защитных адаптационных возможностей организма. Во второй стадии А. х. у больных отмечается высокая интеркуррентная заболеваемость и смертность.
764
Однако специфические для А. х. сомато-неврологические осложнения могут появиться позднее, иногда лишь в третьей стадии болезни (см. ниже). Больные, как правило, худеют, появляются признаки преждевременного увядания, постарения. К астеническому спмптомокомплексу первой стадии присоединяются и другие нарушения. Больные с трудом засыпают, их мучают кошмарные сновидения, особенно после периодов чрезмерного потребления алкоголя. Сон не оставляет чувства отдыха. У больных низкий избирательный аппетит. Он полностью исчезает в состоянии оньяненпя — больные не закусывают после приема алкоголя. Сфера влечений, в частности сексуальных, угасает либо появляется повое качество — извращение влечений. В промежутках между алкогольными эксцессами отсутствует интерес к жизни, больные вялы, малоинициативны; алкоголь оказывается единственным быстродействующим стимулятором.
Последствием злоупотребления алкоголем является нравственно-этическая деградация. Она выражена во всех случаях А. х., поскольку конфликт в социальной и микросоцпальной среде больного при чрезмерном пьянстве практически неизбежен. Наиболее постоянным осложнением А. х. в этой стадии является снижение уровня лнчности, на фоне к-рого ускоряется нравственно-этическая деградация, сочетающаяся с психопатизацией личности. Страдают интеллектуальная и эмоционально-волевая сферы, стираются индивидуальные черты, уменьшается жизненная активность —■ в первую очередь творческие возможности. Социальный рост больного в тех сферах труда, где предъявляются высокие требования, приостанавливается. В мышлении обнаруживаются склонность к стереотипиям и затруднения в постижении абстрактного смысла. Преобладает конкретное осмысливание. Снижается способность к объективным оценкам — эмоциональные переживания оказываются решающими, мышление становится кататнмным (подверженным искажению чувствами). Для людей умственного труда длительная интенсивная интеллектуальная нагрузка становится непосильной. Сосредоточение затруднено и вызывает утомление. Запоминание нового материала недостаточно, а усвоенное быстро забывается. Больные утрачивают интерес к работе. Ищут отвлечения. Свой несостоятельность часто оправдывают демонстративным пренебрежением к делу и к людям преуспевающим. В своих неудачах обвиняют близких и сослуживцев, приписывают им придирчивость и несправедливость. Становятся заносчивыми и склонными к конфлик¬
765
256 АЛК0Г0ЛР13М ХРОНИЧЕСКИЙ
там или же, напротив, обвиняют себя, свой несчастную судьбу, требуя сочувствия. На этой стадии заболевания многие больные искренне убеждены в «объективных» причинах злоупотребления алкоголем.
Больной А. х. становится нетерпеливым, невыдержанным, непоследовательным в своих действиях, разбросанным, не доводит начатое до конца. Он недисциплинирован, пренебрегает своими обязанностями. П режде значимые нравственные представления, объекты уважительного отношения теряют для него ценность. Легко лжет. Утрачиваются высокие интересы, потребность в духовном развитии, новых знаниях, повышении квалификации. Круг общения сужается и меняется качественно. Больной не встречается со старыми друзьями, если те не пьют, зато появляются случайные знакомые, общим интересом с к-рыми служит любовь к спиртным нагшткам. Поддерживаемые влечением к алкоголю положительные эмоции, связанные со злоупотреблением нм, распространяются на этих новых людей, к-рые, как полагает больной, его «понимают». «Не понимают» те, кто пытается воспрепятствовать пьянству. Эти лица — как правило, близкие родственники - вызывают озлобление. Для страдающего А. х. характерно эмоциональное огрубение, исчезновение тонкости переживаний, упрощение отношений. Гамма чувствований обедняется. Переходы от любви и раскаяния к ненависти и агрессивности даже у воздерживающегося от спиртных напитков больного А. х. недостаточно мотивированы с точки зрения стороннего наблюдателя.
Типы п с и х о п а т и з а ц и и при А. х. Выделяют несколько типов пспхопатнзации: 1) истерический;
2) эксплозивный; 3) апатический; 4) астенический. У больных с ист ер и ч е с, к и м т и и о м психопатизацин поведение приобретает черты демонстративности, эгоцентризма, непризнания своей вины, поисков неправоты других, лживости; истерические черты особо усиливаются в опьянении. При зксплозпвн о м типе психопатизации больные взрывчаты, склонны к агрессивности, являются инициаторами конфликтов в быту и на работе. При апатическом тине больные становятся вялыми, безынициативными. утрачивают интересы, социальные связи, работоспособность. Астенически и т и и психопатизации определяется как бы стабилизацией и утяжелением тех астенических черт, к-рые наблюдаются у всех больных в первой стадии А. х. Для больных с этим типом психопатизации характерны неспособность противоборствовать жизненным трудностям, поиски защиты на стороне, плакспвость,
766
постоянное ощущенне своей вины, склонность к депрессии, ипохондрическим реакциям.
Пспхопатизация — процесс, длящийся годы. Она является тем фоном, на к-ром со временем развивается алкогольная деменция. Последняя возникает только в третьей стадии болезни.
Третья стадия. Эта стадия характеризуется глубоким истощением, выраженностью осложнений хрон. интоксикации, часто до степени инвалидности. При этом проявления болезни, непосредственно связанные со злоупотреблением алкоголем, теряют свой интенсивность, яркость. Показателем перехода в третью стадию служит прерывистость, укорочение периодов пьянства. Часто больной оценивает это как признак положительный, утверждая, что он волевым усилием обрывает пьянство и поэтому меньше пьет. В течение псевдозапоя снижается толерантность, наблюдается большая степень опьянения от разовой дозы при сохраняющейся еще прежней суточной толерантностн. Больной может пока не замечать этого, полагая, что его выносливость держится на прежнем уровне, поскольку толерантность никогда не бывает строго постоянной и колеблется в зависимости от состояния больного и ряда внешних условий. Нек-рые больные переходят с крепких напитков на более слабые, напр, с водкн на крепленые вина. В скором времени наступают истинные запои. Характер потребления алкоголя при них меняется. Даже в первый день больной А. х. уже не в состоянии принять того количества алкоголя, к-рое он когда-то выпивал ежедневно. Каждый последующий день он выпивает все меньше и меньше. Истинные запои длятся обычно 5—-10 дней. Выход из запоя литнческий. Запой кончается крайней слабостью, и для нормализации своего состояния больной вынужден принимать дробно малые дозы спиртных напитков. Вслед за этим следует «светлый промежуток», длительность к-рого варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев, влечение к алкоголю отсутствует. Иногда даже мысль о спиртных напитках вызывает отвращение. Истинные запои отличаются от бывших ранее псевдозапоев резким психо-физическим истощением и падением толерантности. Истинный запой и последующий абстинентный синдром опасны для жизни ввиду возможной декомпенсации жизненно важных систем. Зачастую истинные запоп приобретают достаточно правильный цикличный характер (чередование пьянство — воздержание — пьянство—воздержание), что нек-рые авторы связывают с поражениями промежуточного мозга (В. А. Гиляровский, 1954).
767
В ряде случаев на протяжении всей болезни потребление спиртных напитков остается непрерывным, и тогда переход в третью стадию определяется легче, снижение переносимости с какого-то момента становится отчетливым. Падение толерантности в третьей стадии столь же неуклонно, как подъем в первой стадии, но часто происходит гораздо быстрее. Больной А. х. в третьей стадии принимает ежедневно очень малые дозы иногда водки, чаще пива, вина (в пересчете на водку — до 0,2—0,3 л). Он редко бывает глубоко пьян и редко бывает трезв. Вновь появляется рвота при похмелье, но не как ограничительчрезмерной дозы, а как показатель метаболического токсикоза, гастрита или как симптом раздражения лабиринта (наряду с нистагмом п атаксией). Рвота может развиться при приеме суррогатов в ответ на новое качество яда. При передозировке алкоголя больной впадает в коллапс без каких-либо предварительных соматических тревожных сигналов и без включения ограничителей опьянения (рвоты). Форма опьянения постепенно меняется. Феномена стимуляции уже не достигается, спиртное лишь тонизирует больного и нормализует его состояние. Амнезии регулярны, сопровождают практически каждый эксцесс, возникают даже при приеме сравнительно малых доз водки — до 0,15—0,2 л. Такие аффективные реакции, как гневливость, агрессивность и другие, при интоксикации исчезают, у больного начинают преобладать блогодушие, пассивность, покорность.
Общее истощение у больных в третьей стадии болезни обнаруживается и в трансформации абстинентного синдрома, к-рый теряет свой интенсивность, хотя опасность для жизни больных возрастает.
В третьей стадии А. х. больные в состоянии абстинентного синдрома адинамичны, вялы, апатичны или депрессивны (возможны случаи самоубийства). Может произойти развитие коллаптоидных состояний и смерть от сердечной слабости. Вероятность появления судорожных припадков увеличивается, а острых психозов — уменьшается. Психотическая продуктивная симптоматика может ограничиваться иллюзиями и эпизодическими галлюцинациями. Постепенно угасает и психическое влечение к алкоголю. Снижение влечения к психическому удовольствию, вероятно, следует поставить в связь с угасанием всех сфер влечения у давно пьющих. Физическое влечение к алкоголю в третьей стадии существует либо на фоне абстинентного синдрома, либо постоянно (при непрерывном пьянстве). Физическое влечение в периоде интоксикации выражено незначительно; насыщение дости¬
768
