АЛКОГОЛИЗМ ХРОНИЧЕСКИЙ 263
ского заболевания практически всегда обрывает пьянство и устраняет необходимость антиалкогольного лечения. Лишь н исключительных случаях при стойкой ремиссии основного заболевания следует считать, что больной страдает А. х., и проводить обычное антиалкогольное лечение (см. ниже).
Лечение Д. х. имеет задачи: 1) снятие иостинтоксикационных острых нарушений, в первую очередь абстинентного синдрома; 2) восполнение нутриционного дефицита, развившегося в процессе алкоголизации; 3) подавление влечения к алкоголю.
]. Поскольку лечение невозможно проводить больному в состоянии опьянения, необходимо в первую очередь купировать абстинентный синдром одновременно со снятием интоксикации. Показаны вливания солей натрия, калия, магния. Помимо хлористых и бромистых соединений натрия и калия, активным окисляющим метаболиты эффектом обладает перманганат калия (0,25%—10,0 мл внутривенно). Сульфат магния можно вводить и внутримышечно; он оказывает не только дезинтокенкационное, но п седативное действие. Дезннтокснкацпонный эффект оказывает унитнол, к-рый к тому же успокаивает больного н подавляет влечение к спиртным напиткам.
Глюкозу, учитывая гнпергликемию в абстинентном состоянии, целесообразно вливать после предварительного введения инсулина (4 — 20 ЕД). Иногда (начало формирования абстинентного синдрома) дезинтоксикации достаточно для снятия симптомов лишения спиртного (спонтанное выравнивание состояния при создании щадящих условий). В подавляющем же большинстве случаев купирование абстиненции приобретает самостоятельное значение.
В зависимости от интенсивности вегетативного возбуждения и его структуры (преобладание холинергпческого или адренергического возбуждения) показаны назначения адрено литических, холинолитических средств, их комбинаций с целью воссоздания вегетативного равновесия. Абстинентный синдром успешно снимается нейролептическими средствами. Эффективны тизерцин, седуксен, элениум, терален. Осторожность требуется при назначении аминазина больным с большой длительностью А. х. ввиду опасности коллапса. При абстинентном синдроме третьей стадии болезни средства, действующие литически, противопоказаны, поскольку могут вызвать угрожающее жизни состояние. В не осложненной психозом абстиненции нормализация периферических отправлений синхронно снимает психическое напряжение, тревожность и другие признаки психического компонента похмельного
787
синдрома. Наиболее затяжным и субъективно беспокоящим симптомом часто остаются расстройства сна (анорексия исчезает, быстро сменяясь гииербулией). Снотворные больным А. противопоказаны (из-за легкости привыкания, особенно к барбитуратам); единственная ситуация, и к-рой допустимо их применение: угрожающий абстинентный психоз и судорожные припадки при отсутствии нейролептиков. Такая же осторожность требуется при назначении аналептиков и тимолептиков (привыкания к андаксину, триоксазнну описаны). У больных А. х. быстро образуется привыкание к наркотическим и психотропным средствам, обладающим положительным эмоциональным эффектом. Агриппин (бессонница) алкоголиков — не независимый симптом и купируется по мере выравнивания состояния.
При расстройстве сна рекомендуются антигистаминные препараты; инсулпнотерапию, вливания глюкозы п сульфата магния следует производить поздно вечером, витамины — в утренние часы; хороший эффект оказывают отвары (а не спиртовые настойки) пустырника, боярышника, хмеля и др.; необходима регуляция режима. В особо тяжелых случаях, когда пациент болезненно переживает свой бессонницу, в виде исключения можно назначить пейроплегические средства (но не аналептнки) и мягкие психолептики.
2. Восполнение нутриционного дефицита в значительной мере достигается введением витаминов (в двойной и тройной дозах) и аминокислот (глутаминовой, метионина и др.), комбинацией ипсулина с глюкозой. Показано введение солей натрия, калия, фруктозы (с пищей), липотропные, желчегонные вещества, обезжиренная диета. Витаминотерапия способствует и аутодезпнтоксикационным процессам и более быстрой ликвидации последствий злоупотребления алкоголем. Однако одного курса нутриционной терапии недостаточно, ее следует регулярно повторять через 2 — 3 мес. в амбулаторных условиях в течение 11/2—2 лет. Такое поддерживающее лечение упрочивает ремиссию и оберегает больного от привходящих заболеваний. Но основную трудность представляет восполнение дефицита в системах нейрорегуляторных. В ремиссиях состояния энергические или повышенной возбудимости препятствуют восстановлению нарушенных интерперсональных и социальных отношений. В гипергических состояниях при сниженном тонусе больного эффективны мягкие биостимуляторы (алоэ, женьшень, элеутерококк, китайский лимонник, аралия маньчжурская), необходимо увеличивать дозы витаминов, особенно тиаминового комплек¬
788
са. При повышенной возбудимости показаны те же медикэментозные назпэчения, что и для лечения абстиненции. Колебания тонуса в легких случаях корригируются физиотерапевтическими процедурами.
3. Подавление влечения к спиртным напиткам достигается разными методами. Условнорефлекторный метод направлен на выработку реакции отвращения к спиртному. В качестве безусловного раздражителя употребляются апоморфин (И. Ф. Случевский, А. А. Фрискен, 1933), эметин, ликоподий, баранец (И. В. Стрельчук, 1956), сульфат меди и другие средства, вызывающие рвоту. За рубежом применяется вызывающее страх болевое электрораздражение н даже остэновка дыхэння (сукцинилхолином) — методы, не принятые в СССР. Условнорефлекторпое лечение требует 10—20_ процедур. Поскольку рвотэ сопровождается вазомоторными сдвигами, применение противопоказано больным с сосудистой патологией из-за опасности мозговых сосудистых катастроф. Наиболее устойчивый условный рефлекс вырабатывается в первой и третьей стадиях болезни.
В кульминэцип заболевания эффективнее так иаз. сенсибилизирующая терапия. Больной получает средство,на фоне к-рого при приеме спиртных напитков могут развиться опасные для жизни осложнения: сердцебиение, экстрасистолия, чувство удушья, падение кровяного давления. В отдельных случаях возможен смертельный исход.
Алкоголь начинает вызывать страх, и, следовательно, влечение к нему подавляется. Такими средствами служат антабус и цитрат кэрбамида кальция (темпозил). Лечение сенсибилизирующими средствами проводится курсом, больному делают «провокацию», т. е. назначают малые дозы спиртпого напитка, к-рые показывают меру достигнутой несовместимости. Нек-рые специалисты используют «провокации» как условный раздрэжитель, добиваясь реакции несовместимости на вид и запах алкоголя. Степень опасности такой лечебной тактики не установлена. Вне зависимости от числэ провокэций покэзана поддерживающэя доза антабуса (0,3 г ежедневно, в течение нескольких месяцев, до упрочения психосоматического состояния). Проверочные провокации проводить не следует. Скорость выведения антабуса из организма колеблется от нескольких часов до нескольких недель. Возможна алкоголь-антабусиая реакция несовместимости спустя год после окончания приема антабуса. К средствам, подавляющим влечение к спиртным напиткам, относятся малые дозы атропина, метранидазол (в тройной терапевти¬
789
264 А Л КОГО ЛЬ ДЕГИД РОГЕН АЗЫ
ческой дозе), глутаминовая к-та (до 6—8 г в день per os), препараты серы, малые дозы инсулина, апоморфина. Патогенетические механизмы влечения к алкоголю пока лечебным вмешательством изменить невозможно.
Подавление влечения условнорефлекторным или сенсибилизирующим методом по существу является только блокированием реализации влечения. В этом смысле психотерапия (рациональная или гипноз) более приближена к механизмам формирования (психический компонент) влечения; гипноз в нек-рых случаях у больных, верящих в это лечение, эффективен. Рациональная психотерапия обязательна во всех случаях А.х.,ибо задачей лечения служит перестройка личности больного, изменение у него системы индивидуальных ценностей, его переориентация. Изолированное же воздействие на отдельные симптомы болезни ведет лишь к временному успеху.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика сводится к предупреждению пьянства, алкоголизации населения (см. Алкоголизм), ранней диагностике болезни, своевременному лечению, предупреждению рецидивов. Большое профилактическое значение имеет изоляция лиц, уклоняющихся от лечения, и назначение им принудительного лечения.
ЗНАЧЕНИЕ
ХРОН И ЧЕСКОГО А Л К ОГО Л ИЗМ А В СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Значение А. х. в суд.-мед. практике определяется возможностью совершения в состоянии опьянения или алкогольных психозов различных правонарушений. В соответствии со ст. 12 УК РСФСР и соответствующих статей союзных республик наличие опьянения в момент совершения правонарушения не освобождает от уголовной ответственности, а, напротив, является отягчающим вину обстоятельством. При совершении алкоголиками правонарушений рассматривается вопрос о вменяемости на момент правонарушения в случаях подозрения на алкогольный психоз или алкогольное слабоумие (см. Алкогольные психозы).
Библиогр.: Алкоголизм, под ред. А. А. Портпова, М., 1959; Алкоголизм, под ред. В. В. Шостакозича, Киев, 1970; Алкоголизм и неалкогольные наркомании, под ред. И. Н. Пятницкой, Л., 1971; Бондарь 3. А. Клиническая гепатология, М., 1970; Брил ь-К рамер К.А. О запое и лечении оного. М., 1819; Давыдовс к и п И. В. Проблема причинности в медицине (этиология), М., 1962; он же, Общая патология человека. М., 1969, библиогр.; Ж и с л и н С. Г. Очерки клинической психиатрии, с. 230, М.., 1965; Кантор о в и ч 11. В. Клиника и лечение алкоголизма, Сов. здравоохр. Киргизии, № 6, с. 12, 1954, библиогр.; Клиническая психиатрия, под ред. Г. Груле и др., пер. с нем., с. 166, М., 1967, библиогр.; М я сн и ков А. Л. Болезни печени, М.,
19 49; он же, Гипертоническая болезнь, с. 128, М., 1954, библиогр.; Патогенез и клиника алкогольных заболеваний, под ред. И. И. Лукомского, М., 1970; П о р т н о в А. А. и П я т н и ц к а я И. Н. Клиника алкоголизма, Л., 1973, библиогр.; Проблемы алкоголизма, под ред. Г. В. Морозова, М., 1970; Современные методы лечения хронического алкоголизма, под ред. Г. В. Морозова, М., 1970; Стрельчук И. В. Острая и хроническая интоксикация алкоголем, М., 1966; Удинцева-Поп о в а Н. В. К вопросу о клинике и патогенезе похмельного синдрома, в кн.: Алкоголизм и алкогольные психозы, под ред. И. И. Лукомского, с. 93, М., 1963, библиогр.; Энт и и Г. М. Практическое руководство по лечению алкоголизма, М., 1972; Block М. A. Alcohol and alcoholism, drinking and dependence, Belmont, 1970; Buxakowski M. Ergoterapia alkoholikow, Warszawa, 1970; H e r b e r F. Alkohol, B., 19 71; H u s s M. Alcoholismus chronicus eller chronisk alkoholssjukdom, Stockholm, 1851; Jellinek E. M. Concept of disease alcoholism, Washington, 1962; Lengrand J.P. Contribution k l^tude de l’alcoolisme feminin dans le Nord, These, P., 1964; L i e d t k e B. Zum Begriff des pathologischen Rausches, Diss., Bonn, 1970; Professional training on alkoholism, ed. by F. A. Seixas a. J. Y. Sutton, N. Y., 1971; Zieve L. Jaundice hyperlipemia and hemolytic anemia, a heretofore unrecognized syndrome associated with alcoholic fatty liver and cirrhosis, Ann. intern. Med., v. 48, p. 471, 1958, bibliogr. И.Н. Пятницкая; H. К. Пермяков (пат.ан.).
АЛКОГОЛЬДЕГИДРОГЕНАЗЫ —
групповое название ферментов, катализирующих обратимую реакцию окисления первичных спиртов в альдегиды. Реакция протекает по следующей схеме:
НСН2ОН+ НАД+ (НАДФ + )^
^RGHO + НАДН (НАДФН) + Н+. Равновесие реакции сильно сдвинуто в левую сторону.
А. обнаружены во многих животных и растительных тканях и у микроорганизмов. В кристаллическом виде А. выделена впервые из пивных дрожжей Негелейном в 1937 г. В 1948 г. А. удалось выделить из печени лошади. Частично очищенные препараты получены из зародышей пшеницы, из микроорганизмов, печени рыб и крыс. А. является индуцибельным (адаптивным) ферментом: в почках крыс, в рацион к-рых в течение месяца добавляли спирт, содержание А. повышалось.
Кофирментом А. (см. Коферменты) является никотинамидадениндинуклеотнд (НАД); в растениях найден фермент, требующий для своего действия никотннампдадениндинуклеотндфосфат (НАДФ). Восстановленный НАД связывается с А. более прочно, чем окисленный.
А. малоспецифичны в отношении структуры субстратов и действуют на большое число нормальных и разветвленных алифатических и ароматических (первичных и вторичных) спиртов (см.), а также карбонильных соединений. Однако А. стереоспецифичны в отношении переноса водорода как отнимаемого от молекулы спирта, так и присоединяемого к коферменту.А.является сульфгидрильным ферментом. Количество сульфгидриль-
791
ных групп (SH-групп) зависит от вида А. Напр., максимальное количество SH-групп в алкогольдегидрогеназе дрожжей — 36, печени —28. Мол. вес алкогольдегидрогеназы дрожжей — 150 000, печени —84 000. Первая состоит из 4 субъединиц и имеет 4 активных центра. Вторая —■ имеет 2 субъединицы и 2 независимых друг от друга активных центра. Каждый из них имеет в своем составе молекулу НАД п ион цинка; последний может быть замещен на кадмий. Удаление иона металла сопровождается потерей ферментативной активности. В состав активного центра А. входят остатки лизина и цистеина. pH-оптимум алкогольдегидрогеназной реакции — ок. 8,0. Изоэлектрическая точка А. дрожжей лежит при pH 5,4, а печени — при pH 6,8. Согласно данным спектрофотометрии А. печени характеризуется низким содержанием ароматических аминокислот.
Ингибиторы А.: ионы тяжелых металлов, п-хлормеркурибензоат, о-фенантролин (его действие конкурентно по отношению к коферменту), дитизон, мочевина, тиомочевпна, азиды, цианиды, гидроксиламин (действует на А. печени конкурентно по отношению к субстрату), нек-рые антибиотики (напр., стрептомицин).
А. печени довольно легко денатурируется при сильно кислых п сильно щелочных значениях pH, а также при нагревании. Кофермент оказывает стабилизирующий эффект.
Активность А. определяют спектрофотометрически по увеличению оптической плотности, обусловленному восстановлением НАД, при использовании в качестве окисляемого субстрата этилового спирта.
А. участвует в процессе брожения, обеспечивая образование этилового спирта из уксусного альдегида. В процессе обмена фруктозы А. восстанавливает глицериновый альдегид, образующийся при расщеплении фруктозо-1-фосфата, в глицерин (см. Углеводный обмен). А. играют важную роль в биохимических процессах, лежащих в основе зрения,— высвобождая энергию, используемую в анаэробных условиях (см. Глаз, биохимия; Зрение), а также в процессах окисления этилового спирта, попадающего в организм.
А. находит практическое применение в судебной медицине как специфический реагент для определения содержания спирта в крови. Используется также в качестве аналитического реагента для количественного определения НАД (окисленного и восстановленного) и в качестве вспомогательного фермента при измерении активности ряда других ферментов.
А. в сыворотке крови здорового человека не найдена, однако появляется при нарушении функции п
792
