254 АЛКОГОЛИЗМ ХРОНИЧЕСКИЙ
к-рый выделяет три последовательные стадии развития болезни и дает возможность ранней диагностики начальных проявлений А. х.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ.
ПСИХИЧЕСКИХ И СОМАТО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
А. х.— прогредиентное заболевание, имеющее определенную клиническую структуру, закономерную динамику и характерные психические и соматические осложнения. В странах умеренного и- холодного климата А. х. страдает 3—6% населения; в странах субтропического климата (гл. обр. в виноградарских странах) — от 1 до 10% жителей.
А. х.— одна из распространенных форм наркомании (см.). Понятие «наркоманцческая зависимость» (drug dependence), введенное в 1964 г. ВОЗ, обозначает зависимость состояния больного от присутствия или отсутствия в его организме алкоголя. Различают психическую и физическую зависимость.
Скорость формирования наркоманической зависимости определяется не только частотой приема, количеством п концентрацией спиртных напитков, но и индивидуальными особенностями, возрастом, полом, наличием психических болезней, макро- п мпкросоцпальными условиями (см. Алкоголизм). При этом, однако, сохраняется общая схема развития — формирование наркоманнческой зависимости. Эгапы в формировании наркоманической зависимости соответствуют выделенным А. А. Портновым трем стадиям заболевания (см. ниже). Начало заболевания чаще наступает на 3-м десятилетии жизни. Подавляющее число больных — мужчины, но в наст, время обнаруживается тенденция к увеличению заболеваемости А. х. среди женщин.
1. Стадии развития хронического алкоголизма
Первая стадия.Начало заболевания определить трудно. Болезнь развивается исподволь. Достоверна для определения начальной стадии заболевания совокупность нескольких признаков. Исчезает защитный рвотный рефлекс на передозировку (интоксикацию). Употребление спиртных напитков регулярное (2—3 раза в неделю), переносимость алкоголя возрастает в 3—4 раза по сравнению с физиологической средней дозой и продолжает нарастать. Появляется способность к многодневному питью без последующего чувства отвращения к спиртным напиткам. Опьянение может сопровождаться утратой воспоминаний наутро об отдельных событиях минувшего вечера при возможности воспроизвести общий ход событий ■— так наз. алко-
760
гольные палимпсесты [Бонгеффер (К. Bonhoeffer), 1906]. У таких лиц можно выявить психическое влечение к алкоголю. Это влечение не всегда осознаваемо больным, не всегда в этой стадии четко сформировано постоянное желание выгшть. Наряду с возможными колебаниями, борьбой мотивов «пить — не пить» больной А. х. выискивает поводы, чтобы выпить. Признаками, отражающими психическое влечение к алкоголю, могут быть мысли о спиртных напитках, приятные воспоминания об опьянении, повышенная оценка лиц, с к-рыми употреблялось спиртное, нежелание судить себя за состояние опьянения, подъем настроения в предвкушении приема алкоголя. Больной потребляет большие количества алкоголя, и, как правило, учащаются случаи глубокого опьянения. Постепенно опьянение становится единственным состоянием, в к-ром больной испытывает чувство удовлетворения; большинство других ситуаций утрачивает былую субъективную ценность.
Последствием хрон. интоксикации алкоголем в этом периоде заболевания является астенический симптомокомплекс: снижается работоспособность, в периоде между опьянениями ухудшается самочувствие, появляется раздражительность. Расстройства сна в этой стадии проявляются ранними пробуждениями. Возможно обострение сопутствующих заболеваний, провокация эндогенного психоза. Если нравственные требования семьи высокие, начинаются конфликты с родственниками. На работе пьянство может оставаться неизвестным. На этой стадии человек еще может отказаться от употребления спиртного по собственному решению или под давлением окружающих. Если же окружающие осуждают пьянство, а подавить влечение к алкоголю больной не в состоянии, возникает психосоциальный конфликт, в результате к-рого появляется лживость, ожесточение к близким и пр. Первая стадия длится в зависимости от интенсивности злоупотребления алкоголем от 1 до 6 лет и более. Возможны редкие случаи, когда наркоманичсская зависимость не переходит во вторую стадию в течение жизни больного. Однако сомато-неврологическне расстройства как иоследс?вие хрон. интоксикации алкоголем (см. ниже) у него будут выражены обязательно.
Вторая стадия. Одним из достоверных признаков перехода А. х. во вторую стадию развития является амнезия опьянения. В противоположность палимпсестам амнезия — полная неспособность -вспомнить при протрезвлении события мийувniero вечера, к-рые произошли после наступления определенной степени (индивидуально) опьянения. Невоспроизводимы также эпизоды, свя¬
761
занные с отрицательными эмоциями,—события, унижающие, вызывающие чувство вины и пр. В периоде,
о к-ром наутро не сохраняется воспоминаний, пьяный ведот себя сообразно ситуации (сохранность интегративных функций сознания). С течением болезни амнезия возникает от все меньших количеств спиртных напитков. Амнезия как следствие сопорозного опьянения может возникать у молодых людей, только начавших потреблять спиртные напитки, вследствие незнания ими своей выносливости к алкоголю.
При систематической алкогольной интоксикации амнезия опьянения свидетельствует об изменении формы опьянения. Во второй стадии болезни оно заключается в постепенном исчезновении физиологического седативного эффекта спиртных напитков, в появлении феномена стимуляции, подъема психо-физического тонуса в опьянении. Заснуть больной может только по истечении какого-то срока после опьянения или- приняв очень большую дозу спиртных напитков. Блогодушное состояние в первое время опьянения легко сменяется дисфорическим (возбудимость, гневливость) или депрессивным. Возможны аффективно окрашенные сверхценные идеи ревности или — при некоторых личностных аномалиях (напр., у психопатов, у лиц с так наз. латентной шизофренией) — бредовые идеи преследования. При соответствующих установках личности вероятна агрессивность, чему способствует повышенная двигательная активность. Если интоксикация не избыточна, а умеренна, то в этом состоянии у больного наблюдается максимальная для него (с начала заболевания) работоспособность: он собран, подвижен, энергичен.
Вне употребления спиртных напитков больной А. х. ощущает дискомфорт, появляется рассеянность, раздражительность, падает работоспособность, ухудшается самочувствие. Приняв нужное количество спиртного напитка, больной веселеет, к нему возвращаются необходимый психический и физический тонус, подвижность психических процессов, концентрация внимания; работоспособность повышается. Так проявляется наркоманическая зависимость. Теперь психическое влечение к алкоголю, возникшее в первой стадии болезни, становится интенсивным и уже осознается больным.
Во второй стадии А. х. существует и другой вид влечения к Спиртным напиткам — так наз. физическое влечение. Оно может достигать интенсивности голода, жажды и сопровождаться вегетативными симптомами; расширением зрачков, гипергидрозом п другими симптомами симпатического возбуждения. Наряду с амнезия-
762
АЛКОГОЛИЗМ ХРОНИЧЕСКИЙ 255
мн опьянения физическое влечение может использоваться как диагностический критерий перехода из первой стадии болезни во вторую. Это влечение проявляется в состоянии опьянения. в структуре абстинентного синдрома (см ниже), в трезвом состоянии.
В состоянии опьянения физическое влечение определяет симптом «утраты количественного контроля», когда у больного А. х. появляется желание продолжить прием алкоголя, что ведет к передозировкам и сопорозным формам опьянения (Н. В. Канторович, 1954). Каждый больной имеет свой пороговую дозу, превысив к-рую, теряет способность себя ограничивать.
Абстинентный синдром —■ наиболее важный показатель второй стадии, подтверждение тому, что А. х.— алкогольная наркомания — сформировался полностью. В процессе болезни этот синдром, называемый иногда похмельным синдромом, формируется в течение болезни постепенно на протяжении от нескольких месяцев до 1 — I1/, н более лет. Установившись в картине болезни, абстинентный синдром, возникает при каждом случае обрыва употребления спиртных напитков, спустя 8 —10 час. после последнего приема алкоголя, и нелеченый — длится 3—7 дней,
В начале своего развития абстинентный синдром проявляется чувством дискомфорта, разбитости, слабыми вегетативными симптомами (зевотой, ознобом, послаблением кишечника). Когда абстинентный синдром достигает апогея, он проявляется многочисленными симптомами: мидриазом, гипергидрозом, ознобом, зевотой, мышечной гипертонией и тремором (крупноразмашистым), расстройствами координации, гиперрефлексией, сосудистой гипертонией, тахикардией, диспептическими расстройствами, исчезновением сна и аппетита. В начале своего становления абстинентный синдром может сниматься средствами, стимулирующими эрготроиную систему (крепкий чай, кофе, холодный душ), в дальнейшем он может быть подавляем Или привычным наркотиком (спиртными напитками) самим больным, или медикаментозно — врачом. ' Обычно вначале больные опохмеляются пивом, крепленым вином, но с развитием заболевания начинают опохмеляться водкой. С усилением в процессе болезни физического влечения к алкоголю утреннее опохмеление начинает переходить в дневное пьянство. С течением времени к соматическому компоненту абстинентного синдрома может присоединяться психический компонент. Помимо обычных симптомов — бессонницы, раздражительности, напряженности, психический компонент м'ожет включать неопре¬
763
деленные страхи, тревогу, депрессию, чувство вины, идеи самоуничижения, бредовые идеи отношения — преследования (С. Г. Жнслин, 1965). Раннее его проявление — прогностически неблогоприятный признак, предсказывающий развитие алкогольных психозов (см.).
В течение абстинентного синдрома возможны эпнлеитиформные припадки и острый психоз — делириозный, галлюцинаторный или бредовый. Эпнлептиформные припадки у больных А. х. (см. Алкогольные психозы) обычно единичные, редко 2—3-кратные, наблюдаются только в периоде абстиненции (см.) в форме большого припадка, но не сопровождаются последующим сном. Часто эпилептиформный припадок предшествует алкогольному делирию. При судорожном припадке у больного А. х. в иной временной связи с алкогольным эксцессом или при пароксизме иной формы (petit mal, абсанс, амбулаторный автоматизм и т. п.) обязательны поиски сопутствующей А. х. патологии.
Во второй стадии А. х. больной принимает максимальные за всю болезнь дозы спиртных напитков, что является признаком необычайно высокой толерантности. Переносимость алкоголя в 8 —10 раз превышает изначальную; больной может выпить за день до 1,5—2 л водки. Различают биохимическую и поведенческую толерантности, к-рые изменяются синхронно. Для первой характерно уменьшение реактивности физиологических системна возрастающие дозы спиртного, для второй — сохранение способности к адекватному поведению при возрастающих дозах.
Во второй стадии А. х. злоупотребление алкоголем становится чаще всего непрерывным; большие количества спиртных напитков потребляются ежедневно. Иногда в силу внешних обстоятельств (отсутствие денег, конфликт в семье или на работе) такое ежедневное пьянство прерывается на различные, обычно непродолжительные периоды времени. При этом способность продолжать прием спиртных напитков остается. Так искусственно создается периодичность пьянства — псевдозапой (или так наз. псевдодипсомания), отличающийся от запоев истинных (см. ниже).
Перечисленные признаки болезни возникают не одномоментно, их интенсивность нарастает постепенно на протяжении второй стадии и может длиться 10—20 лет.
Последствия хрон. интоксикации алкоголем в этом периоде заболевания проявляются падением защитных адаптационных возможностей организма. Во второй стадии А. х. у больных отмечается высокая интеркуррентная заболеваемость и смертность.
764
Однако специфические для А. х. сомато-неврологические осложнения могут появиться позднее, иногда лишь в третьей стадии болезни (см. ниже). Больные, как правило, худеют, появляются признаки преждевременного увядания, постарения. К астеническому спмптомокомплексу первой стадии присоединяются и другие нарушения. Больные с трудом засыпают, их мучают кошмарные сновидения, особенно после периодов чрезмерного потребления алкоголя. Сон не оставляет чувства отдыха. У больных низкий избирательный аппетит. Он полностью исчезает в состоянии оньяненпя — больные не закусывают после приема алкоголя. Сфера влечений, в частности сексуальных, угасает либо появляется повое качество — извращение влечений. В промежутках между алкогольными эксцессами отсутствует интерес к жизни, больные вялы, малоинициативны; алкоголь оказывается единственным быстродействующим стимулятором.
Последствием злоупотребления алкоголем является нравственно-этическая деградация. Она выражена во всех случаях А. х., поскольку конфликт в социальной и микросоцпальной среде больного при чрезмерном пьянстве практически неизбежен. Наиболее постоянным осложнением А. х. в этой стадии является снижение уровня лнчности, на фоне к-рого ускоряется нравственно-этическая деградация, сочетающаяся с психопатизацией личности. Страдают интеллектуальная и эмоционально-волевая сферы, стираются индивидуальные черты, уменьшается жизненная активность —■ в первую очередь творческие возможности. Социальный рост больного в тех сферах труда, где предъявляются высокие требования, приостанавливается. В мышлении обнаруживаются склонность к стереотипиям и затруднения в постижении абстрактного смысла. Преобладает конкретное осмысливание. Снижается способность к объективным оценкам — эмоциональные переживания оказываются решающими, мышление становится кататнмным (подверженным искажению чувствами). Для людей умственного труда длительная интенсивная интеллектуальная нагрузка становится непосильной. Сосредоточение затруднено и вызывает утомление. Запоминание нового материала недостаточно, а усвоенное быстро забывается. Больные утрачивают интерес к работе. Ищут отвлечения. Свой несостоятельность часто оправдывают демонстративным пренебрежением к делу и к людям преуспевающим. В своих неудачах обвиняют близких и сослуживцев, приписывают им придирчивость и несправедливость. Становятся заносчивыми и склонными к конфлик¬
765
