отсутствием аппетита, жаждой. Опьянение подвергается частичной амнезии, особенно если оно сменяется длительным сном.
Тяжелая степень опьянения характеризуется оглушенностью различной выраженности с резким обеднением психической деятельности, повышением порога восприятия. Крайне затруднено восприятие окружающего; речь отсутствует или произносятся отдельные слова. Утрачено понимание речи окружающих. В наиболее тяжелых случаях развиваются сопор и кома. Из неврол. симптомов характерны атаксия, грубая дискоординация движений, мышечная гипотония, дизартрия, падение АД, гипотермия, тошнота, рвота, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Возможен летальный исход. Протрезвление наступает медленно. Несколько дней держатся астения с адинамией, атаксия, нарушения сна, аппетита. Тяжелая степень опьянения полностью амнезируется.
Наряду с типичной картиной А. о. встречаются так наз. измененные формы простого опьянения (атипичное опьянение). Атипичность выражается неожиданными вспышками раздражения, злобы с готовностью к агрессии (эксплозивная форма), истерическими проявлениями вплоть до истерических припадков (истерическое опьянение), угрюмой напряженностью с недовольством и злобой (дисфорическое опьянение), подавленным настроением со слезливостью, тоской, суицидальными тенденциями (депрессивное опьянение), речевым и двигательным возбуждением или дурашливым возбуждением с гримасничанием и кривлянием (маниакально-дурашливое опьянение), бредоподобными высказываниями при незначительно выраженных нарушениях координации и речи (псевдопараноидное опьянение), тяжелым возбуждением со злобой и агрессией (эпилептоид-ное опьянение), внезапным наступлением сонливости, переходящей в глубокий сон (часто наблюдается при наличии органического поражения головного мозга), совершением импульсивных действий (половые извращения, пиромания, клептомания). От А. о. отличают патол. опьянение, к-рое возникает вскоре после приема алкоголя (независимо от дозы), оно представляет собой острый транзиторный психоз (см. Исключительные состояния).
Для купирования А. о. (легкая и особенно средняя степень) проводят промывание желудка, назначают внутрь 0,01 г фенамина, внутривенно 20 мл 40% р-ра глюкозы с 2 мл 5% р-ра витамина В,, при необходимости вьодят подкожно 2 мл кордиамина. При тяжелой степени опьянения используют специальные ана-лептические смеси (из бемегрида, кордиамина и кофеина), внутривенно вводят глюкозу, изотонический раствор хлорида натрия. При коме рекомендуются форсированный диурез, коррекция водно-солевого обмена, тщательный контроль за кислотно-щелочным равновесием крови и показателями гемодинамики; широко используют полиионные смеси, полнглюкин, реополиглюкин, гемодез, маннитол, фуросе-мид, 4% р>р гидрокарбоната натрия, сердечные средства, преднизолон. Нарушения дыхания по центральному типу являются показанием для перевода больных на искусственное дыхание. Использовать нейролептики для купирования возбуждения не рекомендуется.
Алкогольная интоксикация в судебно-медицинском отношении. Различают экспертизу алкогольного опьянения, к-рая проводится наркологами при освидетельствовании живых лиц, и экспертизу алкогольной интоксикации, осуществляемую суд.-мед. экспертами при исследовании трупов. Экспертиза алкогольного опьянения направлена на установление факта и
степени А. о. При этом могут решаться вопросы о количестве принятого в составе спиртных напитков этанола, о времени приема алкоголя, о концентрации этанола в организме в определенный момент времени. Обязательно проводят клин, обследование субъекта.
Комплекс тестов и приемов клин, обследования субъекта включает сведения о его поведении, состоянии сознания, ориентированности во времени и пространстве, а также в собственной личности, данные о состоянии памяти, способности связно излагать события. Фиксируют вегетососудистые реакции, проводят испытания двигательной активности, проверяют рефлексы и др. По результатам такого обследования и данных количественного определения этанола в организме формулируется заключение о наличии и степени А. о. Определение этанола в выдыхаемом воздухе может проводиться с помощью индикаторных трубок, заполненных реагентом, изменяющим цвет при прохождении через него паров алкоголя. Для количественного определения этанола в выдыхаемом воздухе используют электронные приборы различных конструкций. Наиболее точно и надежно концентрацию этанола непосредственно в крови и моче субъекта устанавливают методом газожидкостной хроматографии. Для ориентировочной оценки концентрации этанола в крови применительно к возможным функциональным проявлениям алкогольной интоксикации рекомендована следующая схема: менее 0,3%о — отсутствие влияния алкоголя; от 0,3 до 0,5%0 — незначительное влияние алкоголя; от 0,5 до
1,5%о — легкое опьянение; от 1,5 до 2,5%о — опьянение средней степени; от 2,5 до 3,0%о — сильное опьянение; от 3 до 5%о — тяжелое отравление алкоголем, к-рое может быть причиной смерти; от 5%о и выше — смертельное отравление.
При экспертизе алкогольной интоксикации обязательно осуществляют морфол. исследование внутренних органов трупа и количественное определение концентрации этанола. В основу количественных расчетов этанола положены сведения о его динамике в организме, в к-рой выделяют стадии резорбции и элиминации. Продолжительность стадии резорбции может колебаться от 40—80 до 90—180 мин в зависимости от количества и качества содержимого желудка. Завершением стадии резорбции считают момент достижения максимальной концентрации этанола в крови. Спустя 10—15 мин концентрация этанола в моче достигает максимума; в течение всей стадии элиминации концентрация алкоголя в моче превышает концентрацию алкоголя в крови. В стадии элиминации этанол частично (до 10%) выделяется из организма в неизмененном виде, преимущественно с выдыхаемым воздухом и мочой, а большая часть его окисляется. Полное окисление и выведение этанола из организма происходит, как правило, в первые 24 ч после его приема. В отдельных случаях алкоголь может быть обнаружен и в более поздние сроки.
При экспертизе алкогольной интоксикации наиболее ответственным является решение вопроса о влиянии алкогольной интоксикации на наступление смерти. Известно, что концентрация этанола в крови трупа не может быть единственным критерием в решении этого вопроса как в связи с индивидуальной толерантностью к алкоголю, так и в связи с тем, что смерть от острого отравления этанолом может наступить на разных этапах алкогольной интоксикации, вт. ч. в конце стадии элиминации, когда концентрация этанола в крови сравнительно невелика. Поэтому наряду с данными о концентрации этанола в крови и моче трупа особое значение приобретают катамнестичес-кие сведения и результаты морфол. исследования внутренних органов. Оценка количественного содержания этанола должна проводиться с учетом посмертной динамики его в трупе (посмертной диффузии, новообразования и разрушения за счет гнилостных процессов).
Библиогр.: Алкоголизм, под ред. Г. В. Морозова и др., с. 97, 101, М., 1983; Бехтель Э. Е . Донозологические формы злоупотребления алкоголем, М., 1986; Новиков П. И. Экспертиза алкогольной интоксикации на трупе, М., 1967; Портнов А. А. и Пятницкая И. Н. Клиника алкоголизма, JI., 1973; Руководство по психиатрия, под ред. А. В. Снежневского, т. 2, с. 250, М., 1983; Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений, под ред. Р. В. Бережного и др., с. 210, М., 1980; Томилин В. В. и др. Динамика содержания этанола во внутренних органах в различные сроки посмертного периода при остром алкогольном отравлении, Суд.-мед. экспертиза, т. 25, М 4, с. 45,1982,
библиогр г Гофман; П. И. Новиков (суд.-мед.)-
АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХбЗЫ — экзогенные психозы, обусловленные хронической алкогольной интоксикацией. Развиваются во II и III стадиях хрон. алкоголизма. По данным ВОЗ, наблюдаются у 10 % больных хрон. алкоголизмом, по материалам советских авторов — у 2,8
— 15 %. Распространенность А.п. зависит от уровня алкоголизации населения.
Выделяют следующие формы А.п.: алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз, алкогольные бредовые психозы, алкогольную депрессию, алкогольную эпилепсию, дипсоманию, алкогольные энцефалопатии. В структуре А.п. основное место занимают делирий (76,5—91 %), острый галлюциноз (5,6 — 22,8 %) и бредовые психозы (3,8—10 —25 %).
Патогенез сложен. А.п. являются не столько результатом прямого влияния алкоголя на головной мозг, сколько следствием возникающих при хронической алкогольной интоксикации поражений внутренних органов и обменных нарушений. Особое значение имеют расстройства функции печени, обмена витаминов группы В, катехоламинов, эндогенных опиатов.
Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens) развивается остро, через несколько часов или дней после прекращения приема алкоголя. В начальном периоде отмечаются астения, бессонница, возникают отдельные иллюзии и галлюцинации, эпизоды бредового восприятия окружающего на фоне тревожности, боязливости, взбудораженности, суетливости больных. В дальнейшем повышается температура тела, появляются гиперемия, отечность лица, желтушность склер, тахикардия, колебания АД, увеличивается печень. Постоянным признаком является тремор рук, головы или всего тела. Возможны повышенная потливость, нистагм, рефлексы орального автоматизма, гиперрефлексия, мышечная гипотония, атаксия. В крови — лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, увеличение СОЭ, отмечаются билирубинемия, холестери-немия, уробилинурия, альбуминурия, олигурия. При типичном алкогольном делирии, продолжающемся, как правило, 2—5 дней, наблюдается ложная ориентировка в месте, окружающих лицах, неточная ориентировка во времени. Возникают то простые по содержанию, зрительные, то сценические, комбинированные зрительные, а также тактильные, слуховые истинные галлюцинации. Зрительные галлюцинации объединены общим, большей частью устрашающим, содержанием, нередко с алкогольной и сексуальной тематикой; они изменчивы, переплетаются с иллюзиями, расстройствами схемы тела (метаморфопсиями). Зрительные галлюцинации могут носить макрома-нический (огромные люди, животные, чудовища, демоны) и микроманический (мелкие существа, нити и т.п.) характер. Больные высказывают несистематизированные бредовые идеи физического уничтожения, преследования, ревности, обвинения, являющиеся как бы интерпретацией, изложением содержания галлюцинаций (так наз. галлюцинаторный бред). При этом преобладает страх в сочетании с грубоватым юмором, к-рый может сменяться эйфорией, недоумением. Поведение больного соответствует содержанию галлюцинаций и бреда: больные защищаются, убегают, кого-то гонят,
62
что-то стряхивают с себя и окружающих предметов. Характерны бессонница, нарастание симптоматики в вечернее и ночное время; возможно временное стихание проявлений болезни (обычно днем). Если удается отвлечь больных от болезненных переживаний, можно получить анамнестические сведения (чаще неполные). В большинстве случаев на этом этапе алкогольный делирий заканчивается. Характерен критический, после глубокого сна выход из психоза через фазу астении. Выздоровление может наступать и постепенно, с развитием резидуального бреда или депрессии. У больных сохраняются более полные воспоминания в отношении болезненных расстройств, менее глубокие — в отношении действительно происходивших событий.
В атипичных формах в структуру алкогольного делирия могут включаться онейроидные компоненты, отдельные психические автоматизмы; возможны значительная систематизация бредовых идей, преобладание вербальных галлюцинаций, развитие редуцированных форм алкогольного делирия (гипногогический делирий, абортивный делирий). Атипичные формы продолжительнее, чем редуцированные (абортивный делирий длится около суток).
В редких случаях алкогольный делирий, затягиваясь, проходит стадии профессионального и мусситирующего делирия (тяжелого делирия). Профессиональный делирий развивается на фоне тяжелого соматического состояния. Больные совершают однообразные разрозненные движения, напоминающие профессиональные. Это сопровождается отрывочными высказываниями профессионального содержания, ложными узнаваниями. Воспоминания о данной стадии почти не сохраняются. При мусситирующем делирии больные не реагируют на окружающих, в т.ч. на обращенную к ним речь. Они лежат в постели, бормочут едва слышно что-то бессвязное, у них слабые, неуверенные, носящие иногда судорожный характер движения рук (ощупывают, что-то стягивают с себя, перебирают одеяло). Общее состояние угрожающее: отмечается высокая температура тела, углубляются соматоневроло-гические расстройства, характерные для преде-лириозного периода, присоединяется пневмония. Болезнь может осложниться оглушением, комой и закончиться летально (в условиях стационара летальность от алкогольного делирия составляет 1—16 %).
Алкогольный галлюциноз характеризуется наличием множественных вербальных галлюцинаций, возникающих на фоне тревоги, страха и др. Возникают бредовые идеи (бред преследования, физического уничтожения, обвинения и др.), содержание к-рых тесно связано с содержанием вербальных галлюцинаций. Сознание не помрачено. По течению выделяют острый, подострый и хронический алкогольный галлюциноз. Острый алкогольный галлюциноз длится от нескольких часов до 1 мес. Вербальные галлюцинации, исходящие от одного, двух или множества людей (голоса) носят угрожающий, императивный, осуждающий характер. Часто голоса обсуждают между собой прошлые неблоговидные поступки больного; они могут носить дразнящий характер. Во многих случаях вербальные галлюцинации отличаются сценоподобностью. Бредовые идеи обычно мало систематизированы, диффуз-ны, возбуждение менее хаотично. В начальном периоде острого алкогольного галлюциноза может наблюдаться выраженное двигательное возбуждение. Встречаются и другие варианты острого алкогольного галлюциноза: редуцированный (острый гипногогический вербальный галлйэциноз, острый абортивный галлюциноз, к-рые длятся около суток), атипичный (с депрессией, кратковременным субступором, отдельными психическими автоматизмами, бредом величия или онейроидными включениями), смешанный (с выраженным бредом или дели-риозными эпизодами).
Подострый алкогольный галлюциноз продолжается в течение 1—6 мес. Он отличается от острого меньшей выраженностью страха и возбуждения. Преобладают слуховые вербальные галлюцинации, бред преследования и депрессивный аффект. Окончание острого и подо-строго алкогольного галлюциноза критическое или литическое.
Хронический галлюциноз характеризуется длительными (от 6 мес. до нескольких лет) стереотипными вербальными галлюцинациями. Содержание голосов может быть индифферентным, комментирующим, в виде «эха мыслей». Больные в какой-то мере свыкаются с голосами. В периоды усиления галлюцинаций заметен страх. Возбуждение отмечается редко, при этом возможны неожиданные поступки. В ряде случаев бред отсутствует или, наоборот, преобладает. Иногда наблюдается замена истинных галлюцинаций псевдогаллюцинациями; одновременно появляются другие психические автоматизмы; в дальнейшем отмечается переход в парафрению и псевдопаралич.
Алкогольные бредовые психозы могут быть в виде острого и хронического параноида, алкогольного бреда ревности. При остром параноиде в течение нескольких дней или недель отмечаются резкий страх, образный бред преследования или бред отношения. Окружающих людей больной принимает за преследователей, случайные предметы в их руках — за оружие. В действительных разговорах он улавливает намеки на то, что его ожидает насильственная смерть. В ужасе больной пытается бежать, готовится к обороне или нападению. Наблюдаются случаи абортивного острого алкогольного параноида.
При хроническом алкогольном параноиде усиливаются бредовые идеи преследования, возможны бред воздействия и другие психические автоматизмы.
При алкогольном бреде ревности (алкогольной паранойе) постепенно, на фоне подавленного, злобного настроения формируются систематизированные бредовые идеи ревности, к-рые нередко больной тщательно скрывает. Они обнаруживаются впервые при алкогольном опьянении, ссоре и др. Со временем правдоподобность болезненных высказываний утрачивается. Бред супружеской неверности расширяется, распространяется на прошлое, усложняется идеями преследования, отравления, порчи, а также конфабуляциями, вербальными иллюзиями. Деятельность больного направлена на получение «доказательств» своей правоты, «разоблачение» жены. При этом нередко встречаются жестокая агрессия, убийства. Течение многолетнее, с ослаблением или усилением проявлений в зависимости от алкоголизации и условий жизни.
Алкогольная депрессия
может быть различной продолжительности и глубины; при ней ухудшается настроение во второй половине дня, отмечаются тревога, слезливость, раздражительность, суицидальные стремления, ипохондричность, чувство неполноценности.
Алкогольная эпилепсия представляет вариант симптоматической эпилепсии, обусловленной органическим поражением головного мозга; проявляется гл. обр. эпилепти-формными пароксизмами (при воздержании от алкоголя припадки обычно не повторяются).
Дипсомания (истинный запой) может быть в III стадии хронического алкоголизма, обычно при стертых формах психических болезней. Начинается с тревожно-депрессивного аффекта, дисфории, а также нарушений сна, аппетита, головных болей. В течение нескольких дней или недель больные, испытывая интенсивное влечение к алкоголю, прибегают к употреблению спиртного. Запой прерывается внезапно вместе с исчезновением влечения и даже появлением отвращения к алкоголю.
Течение и прогноз А.п. определяются основными закономерностями развития, свойствен
ными экзогенным психозам. В нек-рых случаях наблюдаются психотические состояния типа острых экзогенных реакций и психоорганических картин. При этом острые экзогенные реакции могут сменяться эндоформными (свойственными шизофрении), затем психоорганическими. Выделяют следующие типы течения А.п.: транзиторное (однократное возникновение острых А.п.); рецидивирующее (острые А.п. повторяются два и более раз после ремиссий); смешанное (транзиторное или рецидивирующее течение сменяется непрерывным); непрерывное (сразу вслед за острым психотическим состоянием или самостоятельно возникают периодически обостряющиеся хронические психопатологические картины). Тип течения и прогноз А.п. во многом зависят от характера алкоголизации и таких факторов, как наследственность, преморбидное состояние, дополнительные экзогенные вредности. Хрон. алкоголизм может провоцировать и осложнять течение других психических болезней, что затрудняет дифференциальный диагноз. Решающее значение для диагностики А.п. имеют наличие хрон. алкоголизма и клин, картина психоза (в т.ч. динамика психических расстройств).
Лечение проводят, как правило, в стационаре. При нетяжелом алкогольном делирии для купирования возбуждения парентерально вводят 20—40 мг сибазона (седуксена), 200—400 мг мепротана (мепробамата), 10—20 мл 20 % р-ра оксибутирата натрия или внутрь назначают (600—2000 мг в сутки) карбамазепин (финлеп-син). С осторожностью (под контролем АД) применяют (внутривенно, внутримышечно) нейролептики: аминазин, тизерцин (50—100 мг), галоперидол (10—15 мг). Суточная доза определяется состоянием больных. Одновременно назначают сердечно-сосудистые средства (кордиамин, камфора, коргликон), большие дозы витаминов (Вр В6, В12, С), сульфат магния, а также инфузионную детоксикационную терапию: гемодез или реополиглюкин (внутривенно капельно по 400 мл 1—2 раза в сутки), глюкозу (5 % раствор 500—1000 мл в сутки с добавлением инсулина 1 ЕД на каждые 4 г глюкозы), изотонический раствор хлорида натрия (500—1000 мл). При тяжелом делирии возбуждение купируют сибазоном (20—40 мг внутримышечно), оксибутиратом натрия (20—40 мл 20% р-ра внутривенно капельно) или их комбинацией. Показаны преднизолон (40—80 мг внутрь или 30 мг внутримышечно), полиглю-кин, полиионный раствор, предложенный JI. В. Штеревой и В. И. Неженцевым, витамин В1 1000—15 000 мг в сутки, из них 500—600 мг внутривенно). Для предупреждения отека головного мозга применяют 10% р-р хлорида натрия, мочевину, маниит. Эффективна гемосорбция. Другие формы острых А.п. (подострый и хронический алкогольный галлюциноз, алкогольные бредовые психозы) лечат нейролептическими средствами; дезинтоксикационная терапия менее интенсивна. При хрон. А.п. нейролептики применяют длительно, в больших дозах; при эндо-формном развитии назначают также инсулино-терапию, при наличии психоорганического фона — ноотропные средства, витамины С, группы В, при депрессии — антидепрессанты.
Профилактика — предупреждение и лечение хрон. алкоголизма (см. Алкоголизм хронический).
Библиогр.: Алкоголизм, под ред. Г. В. Морозова и др., М., 1983; Гулямов М. Г. Патоморфоз острых алкогольных психозов, Душанбе, 1984, библиогр.; Руководство по психиатрии, под ред. А. В. Снежневского, т. 2, с. 289, М., 1983; Стрельчук И. В. Интоксикационные психозы, М., 1970, библиогр.; Штерева JI . В . Клиника и лечение алкоголизма, с. 102, Jl.p 1980.
Л. К. Хохлов.
АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ
63
