нов, изменению активности различных ферментов, окислительных систем, нарушению синтеза белков, а также иммунол. нарушениям.
Клиническая картина. Первой стадии А.х. обычно предшествует многолетнее злоупотребление спиртными напитками, к-рое принимает форму привычного пьянства. Спиртные напитки потребляются несколько раз в неделю, выносливость к ним значительно повышается, поведение в состоянии опьянения меняется. Без видимых причин возникает желание употреблять алкоголь. Отмена предполагавшейся выпивки вызывает чувство неудовлетворения, раздражение. Ощущение насыщения алкоголем наступает только при употреблении больших его количеств. Значительно удлиняется период опьянения, во время к-рого аппетит понижен. Нарушается ночной сон. Критическое отношение к пьянству отсутствует. Любое опьянение объясняется тем или иным обстоятельством. Начинается снижение интересов и социальной активности.
В первой стадии А.х. периодически возникает желание привести себя в состояние опьянения, от к-рого трудно отделаться. Появление влечения к опьянению может провоцироваться ситуацией, в к-рой обычно употреблялись спиртные напитки, неприятностями, усталостью, чувством голода. Желание опьянения не расценивается больным как чуждое ему; оно воспринимается примерно так же, как чувство голода или жажды. Если употребление алкоголя невозможно, влечение к опьянению преодолевается. После употребления небольших количеств спиртных напитков влечение резко усиливается и становится неконтролируемым. Чувство насыщения алкоголем не наступает. Это приводит к развитию состояния тяжелого опьянения (см. Алкогольное опьянение), во время к-рого аппетит отсутствует и рвота не наступает. Нередко опьянение сопровождается появлением раздражительности, злобности, агрессивности; оно может подвергаться частичной амнезии. Частота потребления спиртных напитков непостоянна; нередко пьянство становится многодневным. После его окончания наблюдается астенический синдром. Характерны заострение преморбид-ных характерологических особенностей, снижение интересов, нарушение норм морали и этики. Критика к пьянству отсутствует; оно полностью отрицается или создается система объяснений каждого случая опьянения.
Во второй стадии А.х. выносливость к алкоголю достигает своего пика: за сутки больные выпивают от 0,5 до 2 л водки. В трезвом состоянии возникает различное по интенсивности влечение к опьянению. Невозможность его удовлетворить приводит к изменению настроения; отмечаются раздражительность, придирчивость, вспыльчивость. Возникновение влечения к опьянению провоцируют те же обстоятельства, что и в первой стадии. После употребления даже небольших количеств спиртных напитков, вызывающих легкое опьянение, влечение к опьянению резко усиливается и становится неконтролируемым. Длительность первой стадии опьянения сокращается, часто возникают раздражительность, злобность, агрессивность или тоскливо-злобное настроение. Поведение нередко становится труднопредска-)уемым.
Важнейшим проявлением второй стадии является алкогольный абстинентный синдром, или синдром похмелья. Вначале он возникает только после употребления больших количеств алкоголя, в дальнейшем — после средних и небольших. В индивидуально различное время после последнего употребления спиртных напитков (вначале через 8—12 ч) появляются гипергидроз, тахикардия, повышение АД, тахипноэ, тремор пальцев вытянутых рук, а также век, языка, всего тела. Зрачки расищре-ны, иногда обнаруживаются нистагмоидные подергивания глазных яблок или латеральный нистагм. Тонус мышц понижен, сухржильные и
надкостничные рефлексы повышены, зоны их вызывания расширены. Нередко наблюдается ладонно-подбородочный рефлекс. Пальценосовая проба выполняется неточно, отмечается более или менее выраженная атаксия. Движения неловкие, недостаточно координированные. Аппетит понижен или отсутствует. Утром часто появляются тошнота, реже рвота, особенно при попытке что-нибудь выпить или съесть. Язык обложен белым или грязнокоричневым налетом. Больные мало спят; сон тревожный с частыми пробуждениями, кошмарными сновидениями. Многие жалуются на ощущение давления в голове, одышку, слабость, недомогание.
Наиболее тяжело протекающий абстинентный синдром сопровождается проливным потом, бессонницей, клонусом коленных чашечек и стоп, хореиформными гиперкинезами, дрожанием всего тела, тяжелой атаксией, судорогами мышц ног и рук, судорожными припадками с потерей сознания. Могут возникнуть гипногогические зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации, иногда — эпизодические галлюцинации при открытых глазах. Настроение тревожно-пугливое или тоскливо-тревожное с оттенком раздражительности. Иногда возникают нестойкие идеи отношения, обвинения. Внимание неустойчивое, нарушена его концентрация. Больные несообразительны, бестолковы, с трудом воспроизводят последовательность событий, ошибаются в числах, датах. В этом состоянии очень интенсивно влечение к опьянению.
Абстинентный синдром, протекающий легко, длится не более 2 сут., тяжело протекающий абстинентный синдром — 5 сут. и более. На высоте абстинентного синдрома в ряде случаев развиваются острые алкогольные психозы. Период злоупотребления алкоголем может быть недлительным (3—4 дня), иногда пьянство становится ежедневным. В обоих случаях абстинентный синдром нетяжелый. Больные похмеляются утром небольшим количеством спиртных напитков, основное количество их потребляют во второй половине дня. Похмелье может быть отложено до обеда или вечера. По мере развития А.х. пьянство принимает запойный характер. Употребление небольшого количества спиртных напитков вызывает интенсивное влечение к опьянению; алкоголь употребляется многократно в течение дня, абстинентный синдром утяжеляется и сопровождается интенсивным влечением к опьянению. Во время запоя безудержное влечение к алкоголю заставляет больных продавать вещи, употреблять суррогаты алкоголя. Длительность запоев по мере развития А.х. возрастает, периоды воздержания от алкоголя сокращаются. После исчезновения абстинентного синдрома влечение к спиртным напиткам, как правило, ослабевает, оно может сохраняться до следующего запоя. Чтобы смягчить тяжелое состояние при абстинентном синдроме многие больные после окончания запоя в течение нескольких дней употребляют небольшие дозы алкоголя. Длительность межзапойных периодов колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев (обычно не более 2—3 нед.); это обусловливается различными социально-бытовыми причинами. Начало очередного запоя связано со случайным потреблением спиртных напитков или с возникновением влечения к опьянению.
Изменения психики при А.х. имеют различную природу. Нек-рые из них связаны с потребностью удовлетворять влечение к спиртным напиткам и формированием новой системы ценностей, в к-рой она занимает главенствующее положение. Это приводит к прекращению развития личности, ее обеднению, сужению интересов и социальной активности. Психику постоянно деформируют возникающие конфликты, обусловленные пьянством. Частично изменения психики связаны с токсическим воздействием алкоголя и его метаболитов на головной мозг.
Больным свойственны легкость возникновения аффектов, их лабильность, ослабленный контроль за эмоциями, неустойчивость реакций. Вначале появляется тенденция к заострению характерологических особенностей, в дальнейшем к их сглаживанию. Отмечаются истощае-мость мотивов и побуждений, быстрая утрата интереса к любому делу. Основные изменения психики затрагивают морально-этическую сферу. Исчезают такие качества, как честность, чувство долга, привязанность. Больные становятся лживыми, бесцеремонными, беззастенчивыми, легкомысленными, эгоистичными, безразличными к своему внешнему виду. В дальнейшем возникает вялость, инертность мышления, поверхностность суждений, в содержании разговоров преобладает алкогольная тематика. Больным трудно сосредоточиться, они становятся безвольными, неспособными к длительным усилиям. Появляются сварливость, раздражительность, исчезает чувство симпатии даже к близким людям. У части больных преобладает приподнятое настроение с излишней откровенностью; они легко устанавливают контакты, склонны к балагурству, хвастовству, бесцеремонности, грубости и плоскому юмору. Для других характерна нестойкость интересов, тяготение к антисоциальным компаниям. В нек-рых случаях выражены повышенная истощаем ость с раздражительностью, недержание аффекта, повышенная сенситивность. Ряд больных отличается повышенной возбудимостью, раздражительностью, гневливостью, склонностью к придиркам, готовностью к агрессии. Иногда преобладают истерические проявления с демонстративным поведением, псевдосуицидальными попытками.
В третьей стадии А.х. снижается выносливость к алкоголю (вначале к концу запоя). Опьянение наступает от употребления небольших доз алкоголя, сопровождается оглушенностью или злобностью и агрессией. Больные принимают алкоголь или ежедневно в небольших дозах, или в форме запоев, к-рым нередко предшествуют дисфории с нарушением сна и безудержным влечением к опьянению. К концу запоя возникают резкая слабость, рвота, появляется выраженная неврол. симптоматика. Абстинентный синдром протекает длительно и тяжело; нередко возникают обратимые нарушения памяти и интеллекта. После запоя влечение к опьянению может длительное время не возникать. Развивается алкогольная де1рада-ция. На фоне интеллектуально-амнестических нарушений формируются психопатоподобные проявления с преобладанием возбудимости, истерических расстройств. Возможно развитие стойкой эйфории с грубым снижением критики. Наиболее тяжелые изменения психики выражаются появлением аспонтанности, пассивности, утратой интересов. Неврол. расстройства становятся необратимыми (см. также Алкогольные энцефалопатии).
Хрон. алкоголизм протекает с различной степенью прогредиентности. Тяжелопрогреди-ентный А.х. формируется в течение 2—3 лет; он характеризуется глубокими изменениями личности, социальной дезадаптацией, отсутствием ремиссий. Среднепрогредиентный А.х. развивается в течение 8—10 лет; при этом ремиссии могут быть длительными, изменения личности умеренными, часто наступает снижение социально-трудовой адаптации. Малопро-гредиентный А.х. формируется очень медленно, третья стадия А.х. не наступает. Для него характерны многолетние ремиссии, незначительные изменения личности, социальная адаптация может не нарушаться.
Хрон. алкоголизм у женщин развивается позднее, чем у мужчин. Быстрее наступает
59
семейная и социально-трудовая дезадаптация, чаще возникают аффективные нарушения и истерические расстройства.
В пожилом возрасте выносливость к алкоголю обычно снижается; он перестает вызывать эйфорию, хуже переносится. В связи с этим злоупотребление алкоголем нередко прекращается. Вместе с тем А.х., начавшийся после 60 лет, протекает достаточно тяжело. Формирующийся в подростковом и юношеском возрасте А.х. у нек-рых лиц протекает злокачественно.
Ремиссии при А.х. могут возникать как в результате лечения, так и без него. Их наступление и длительность во многом определяются актуальностью воздержания от алкоголя, личностными особенностями больного, течением заболевания. Рецидивы связаны с актуализацией влечения к алкоголю, психическими травмами, отрицательным влиянием окружающих, стремлением больного проверить эффективность лечения. Перейти на умеренное употребление спиртных напитков больным не удается, хотя после длительной ремиссии рецидив может наступить не сразу после первого употребления спиртных напитков.
Поражение внутренних
органов при хроническом алкоголизме — следствие токсического воздействия алкоголя и его метаболитов на клетки органов и тканей, ведущего к нарушению их структуры и функции. Важную патогенетическую роль играет вторично возникающая поливитаминная недостаточность.
Наиболее частая причина обращения больных А.х. к врачу-терапевту — поражение сердечно-сосудистой системы. У 50 % больных А.х. отмечается клинически выявляемая патология сердца, у 15 % — она является причиной смерти. Основные клин, формы сердечно-сосудистых нарушений — алкогольная артериальная гипертензия и алкогольная кардиомиопа-тия. Умеренная артериальная гипертензия (повышение АД до 180—160/110—90 мм рт. ст.) выявляется у больных в первой и особенно во второй стадиях А.х. в 1—5-е сутки после злоупотребления спиртными напитками (подъем АД до 200—220/110—130 мм рт.ст. характерен для пределириозного периода). Помимо артериальной гипертензии у больных отмечаются тахикардия до 100—110 уд/мин в покое, гиперемия лица, гипергидроз, тремор рук, век, языка, гепатомегалия (без указании на наличие желтухи в прошлом), «печеночные» ладони, обложенный язык в первые дни после запоя, а также суетливость, нарушение координационных проб.
Основным субъективным проявлением алкогольной кардиомиопатии являются разнообразные болевые ощущения в прекордиальной области. Боль обычно появляется на следующий день после запоя. Она лишена приступо-образности, не связана с физической нагрузкой, носит характер колющей, ноющей; может длиться часами и сутками. Нитроглицерин не оказывает действия. Кардиалгия чаще выявляется в период бытового пьянства и в первой стадии хрон. алкоголизма.
Повреждение миокарда может проявляться изменениями ЭКГ, различными нарушениями ритма и проводимости сердца, симптомами сердечной недостаточности. Изменения ЭКГ касаются предсердного и желудочкового комплексов; они позволяют установить характер нарушения ритма и проводимости. Изменения предсердного комплекса с появлением расширенных зубцов Р, и или высоких зубцов Рп ш свидетельствуют о перегрузке предсердий, что подтверждается повышением давления в последних (выявляется прямой катетеризацией и полиграфист V...
АЛКОГОЙ ХРОНИЧЕСКИЙ
ческим исследованием). Особенно характерны для алкогольной кардиомиопатии депрессия сегмента ST и снижение амплитуды либо инверсия зубца ST. Изменения предсердного комплекса и высоты зубца Т очень изменчивы и регистрируются обычно лишь в первые сутки после запоя. Депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т сохраняются в течение нескольких недель, иногда носят стойкий характер. Аналогичные нарушения выявляются при ишемической болезни сердца, поэтому следует учитывать клин, картину болезни и динамику изменений ЭКГ (положительная динамика ЭКГ на ранних стадиях А.х. коррелирует с темпом выведения этанола и его метаболитов из организма).
Алкогольная кардиомиопатия может проявляться пароксизмами мерцания предсердий или тахикардии, возникающими после запоев. Связь появления аритмии с употреблением спиртных напитков обычно прослеживается и самими больными. Продолжающееся пьянство может на любой стадии А.х. привести к формированию постоянной формы мерцания предсердий. Алкогольная кардиомиопатия во второй и третьей стадиях может сопровождаться нарушением сократительной способности миокарда и появлением сердечной недостаточности. Ранним ее признаком служит не соответствующая нагрузке стойкая тахикардия и одышка, особенно у мужчин молодого и среднего возраста (без признаков иной сердечной или легочной патологии). Продолжающееся злоупотребление алкоголем приводит к появлению выраженной застойной сердечной недостаточности. Обычно у этих больных выявляются стойкие изменения ЭКГ и постоянная форма мерцания предсердий.
Алкогольное поражение органов дыхания проявляется ларингитом, трахеобронхитом, развитием пневмосклероза и эмфиземы легких. Наиболее частым проявлением патологии дыхательной системы у алкоголиков является мучительный утренний кашель со скудной мокротой, особенно после запоев. Кашель сочетается с одышкой, не соответствующей физической нагрузке. Исследование функции внешнего дыхания выявляет нарушение по обструктивному типу. Лица, страдающие А., болеют пневмонией в 4—5 раз чаще, чем люди, не злоупотребляющие алкоголем, причем она протекает у них тяжело, нередко с абсцедирова-нием; разрешение заболевания обычно не полное (часто с исходом в очоговый лневмоскле-роз).
Клин, картина хрон. алкогольного гастрита характеризуется разнообразными болевыми ощущениями в эпигастральной области, диспеп-тическими расстройствами; по утрам бывает рвота со скудным содержимым, не приносящая облегчения. Она сочетается с чувством расширения в эпигастральной области, отрыжкой, потерей аппетита при сильной жажде. Нередко явления гастрита сочетаются у больных с расстройством стула, чередованием поносов и запоров, что связано с развитием у них энтероколита и нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Злоупотребление алкоголем считается основной причиной развития панкреатита у мужчин при отсутствии патологии желчных путей в прошлом. В его происхождении, помимо токсического повреждения клеток поджелудочной железы, имеют значение развивающееся повышение давления внутри панкреатических протоков с надрывом их и антипери-стальтические движения с забросом содержимого кишки в панкреатический проток. Клиническая картина хронического А. включает как острую, так и хрон. формы панкреатита.
Острый алкогольный панкреатит проявляется приступом резчайших болей в эпигастральной области во время или в ближайшие часы после употребления спиртных напитков. Больные кричат, стонут, не могут найти себе место, несмотря на опьянение и снижение болевой чув
ствительности. Боль может быстро приобрести характер опоясывающей, нередко сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения. Живот остается мягким, пальпация его верхних отделов болезненна. В крови при этом отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево в лейкоцитарной формуле; в моче повышается содержание амилазы.
Хрон. панкреатит алкогольной природы проявляется болями в эпигастральной и около-пупочной области и диспептическими явлениями. Боли имеют постоянный характер, усиливаются после употребления спиртных напитков и еды, сочетаются с чувством распирания в животе, иногда рвотой и неустойчивым стулом. Рецидивы обострения соответствуют клинической картине острого алкогольного панкреатита. Иногда алкогольный панкреатит приводит к формированию нетяжелого сахарного диабета.
Алкоголь является основной причиной развития цирроза печени неинфекционной природы. Обычно при А.х. развиваются вначале алкогольная дистрофия (белковая и жировая), а в дальнейшем — алкогольный гепатит и цирроз печени. Алкогольная дистрофия проявляется умеренным увеличением размеров печени, реже ощущением дискомфорта в правом подреберье после употребления спиртных напитков. Этот процесс обратим (полный отказ от употребления спиртных напитков приводит к выздоровлению). Алкогольный гепатит может протекать по типу хрон. гепатита или острого алкогольного гепатита. При хрон. гепатите отмечается гепатомегалия, преходящая гипер-бил ирубинемия, особенно после употребления алкоголя, гипоальбуминемия, при увеличенном содержании у-глобулинов. При продолжающемся злоупотреблении алкоголем постепенно развивается цирроз печени.
Острый алкогольный гепатит обычно появляется на фоне многолетнего злоупотребления алкоголем. После приема большого количества спиртных напитков исчезает аппетит, появляются тошнота и рвота, боль в эпигастральной области и правом подреберье. При этом повышается температура тела до 38°, возникают боли в суставах, мышцах, ломота в теле. Через
2—3 дня появляется печеночная желтуха. Печень увеличена, пальпация ее болезненна. В крови: лейкоцитоз, сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, СОЭ увеличена. Содержание билирубина в сыворотке крови и активность аланин- и аспартат-аминотрансфераз значительно повышены. Иногда острый алкогольный гепатит (особенно на фоне предшествующего цирроза печени) приводит к развитию печеночной недостаточности. Течение острого алкогольного гепатита варьирует от стертых форм, протекающих без выраженной интоксикации и желтухи, до тяжелых форм подострой желтой дистрофии печени. Рецидивы алкогольного гепатита способствуют формированию цирроза печени.
Алкогольный цирроз печени обычно носит смешанный характер — портальный и постне-кротический (см. Цирроз печени). Степень повреждения печеночных клеток зависит от доз алкоголя. Течение цирроза печени при продолжающемся употреблении спиртных напитков крайне неблогоприятно; быстро нарастают симптомы печеночной недостаточности, отмечается энцефалопатия, развивается печеночная кома.
Типичным соматическим проявлением А.х. является алкогольная нефропатия. Острая форма алкогольной нефропатии — токсический некронефроз — возникает после употребления значительного количества спиртных напитков; проявляется преходящей гематурией и протеинурией; рецидивирующее течение может осложняться развитием пиелонефрита. У 12 % больных гломерулонефритом отмечается хрон. алкоголизм. Следует иметь в виду, что гематурия и протеинурия отмечаются практически в каждом случае длительного запоя.
60
