Алкоголь оказывает токсическое влияние на гемопоэз; у 30 % больных поздними стадиями А.х. выявляется мегалобластная анемия. Другими причинами анемии являются укорочение продолжительности жизни эритроцитов и гастроинтестинальные кровотечения при циррозе печени. У 5 % больных А.х. развивается нейтропения, что служит одной из причин тяжелого течения инфекций у них.
Токсическое влияние алкоголя на железы внутренней секреции, и в первую очередь на половые железы, сказывается снижением половой функции у больных А.х. Вследствие «алкогольной импотенции» у мужчин легко возникают различные функциональные нарушения ц.н.с. (неврозы, реактивные депрессии и т.д.). У женщин под влиянием алкоголя рано прекращаются менструации, снижается способность к деторождению, чаще наблюдаются токсикозы беременных.
Диагноз устанавливают на основании данных о злоупотреблении алкоголем, наличии патол. влечения к опьянению, абстинентного синдрома, измененной выносливости к алкоголю, изменений личности. Имеют значение характерные неврол. нарушения (тремор, атаксия, мышечная гипотония и др.), типичная патология внутренних органов. Дифференциальный диагноз проводят с привычным пьянством, к-рое отличается отсутствием патол. влечения к опьянению, способностью контролировать количество потребляемого алкоголя, наличием чувства насыщения при его потреблении. А.х. следует отличать от психических болезней, сочетающихся со злоупотреблением алкоголя, на основании отсутствия изменений личности, свойственных этим заболеваниям. Так, при шизофрении, сочетающейся с А.х., развиваются характерные для нее и чуждые А.х. изменения личности, нарушения мышления и эмоционально-волевой сферы; при циклотимии наблюдаются фазовые изменения настроения, сопровождающиеся злоупотреблением спиртными напитками.
Лечение больных А.х. проводится поэтапно. Купирование запоев осуществляется с помощью гиперпиретиков (сульфозина, пиро-генала); назначают витамины, сердечно-сосудистые средства, препараты, нормализующие сон (хлорпротиксен, феназепам, дипразин с димедролом, оксибугират натрия). Наиболее тяжелые запои с безудержным влечением к алкоголю подлежат купированию в неврологическом стационаре теми же препаратами. Гиперпиретики используют и для купирования абстинентного синдрома. Одновременно рекомендуются феназепам, сибазон, фенибут, окси-бутират натрия, карбамазепин, пирацетам. При наиболее тяжелых состояниях в период абстинентного синдрома показана госпитализация. Назначают этиловый спирт, проводят коррекцию водно-электролитного обмена, осуществляют контроль за состоянием кислотнощелочного равновесия и деятельностью сердечно-сосудистой системы. Обязательно вводят витамины группы В, пирацетам. Абстинентный синдром может быть купирован с помощью иглорефлексотералии, краниоцеребральной гипотермии, гемосорбции.
Для борьбы с влечением к алкоголю используют различные рвотные средства (апо-морфин, эмитин, рвотные смеси). Отвращение к алкоголю вырабатывают, сочетая прием рвотных средств и небольших доз алкоголя. В амбулаторной практике дают большие дозы апоморфина, вызывающие рвоту, во время первого сеанса лечения. Для борьбы с влечением к опьянению применяют психотропные средства; если оно сопровождается тревогой, назначают транквилизаторы, при гневливо-злобном аффекте — нейролептики, при пониженном настроении — антидепрессанты. Для предупреждения рецидивов используют средства, вызывающие сенсибилизацию организма к алкоголю; назначают курсами тетурам, метронидазол, фуразолидон, никотиновую кислоту и др.;
можно использовать также альфа-адреноблока-торы, бета-блокаторы, бромокриптин.
Все лечение организуется как система индивидуализированного психотерапевтического воздействия, и лекарственные средства являются составной частью этой системы. С помощью психотерапевтических методик стремятся изменить отношение больного к потреблению алкоголя, к себе, окружающим людям, семье и к работе. Обычно используют гипнотерапию, аффективно-стрессовую психотерапию, аутотренинг, групповую психотерапию, методики опосредованной психотерапии. При групповой психотерапии добиваются появления критики к заболеванию, стимулируют социальную и трудовую активность больных, преодолевают неверие в возможность излечения, используют в нужном направлении влияние больных друг на друга. Особенно эффективно сочетание групповой психотерапии с участием больных в деятельности терапевтического сообщества. При опосредованной терапии используются вера больного в метод лечения и страх возможных осложнений при возобновлении злоупотребления алкоголем. Психотерапевтическое воздействие, дополненное назначением лекарственных препаратов, является основным методом поддержания ремиссий и предупреждения рецидивов.
Прогноз блогоприятный в тех случаях, когда отсутствуют преморбидная патология характера, дополнительные соматические и неврологические заболевания, а также глубокие изменения личности, существенные нарушения социально-трудовой адаптации и имеется заинтересованность в лечении и трезвом образе жизни. При отрицательном отношении к лечению и воздержанию от алкоголя, наличии глубоких изменений личности, нарушений памяти и интеллекта, выраженной семейной и социально-трудовой дезадаптации прогноз неблогоприятный.
Библиогр.: Алкоголизм, под ред. Г. В. Морозова и др., М., 1983; Бехтель Э. Е.Донозологическиеформы злоупотребления алкоголем, М., 1986; Братусь Б . С . Психологический анализ изменений личности при алкоголизме, М., 1974; Буров Ю. В. и Ведерников Н. Н. Нейрохимия и фармакология алкоголизма. М., 198S; Василенко В. X. и Фельдман С. Б. Алкогольная миокарднодистро-фия, Клин, мед., т. 64, Л6 3, с. 3, 1986; Д з я к В . Н . , Микунис Р. И. и Скупник А. М. Алкогольная кардиомиопатия, Киев, 1980; Кондратенко В. Т. н Скугаревский А. Ф. Алкоголизм, Минск, 1983; Маколкин В. И. и др. Поражение внутренних органов при хроническом алкоголизме, Клин, мед., т. 66, Л6 5, с. 114, 1988, бнблногр.; Моисеев В . С . Алкогольное поражение сердца, там же, т. 62, Л6 11, с. 126,1984; Мухин А. С. и др. Алкогольная болезнь почек (алкогольная нефропатия), Тер. арх., т. 50, Н 6, с. 79,1978, библиогр.; Мухин А . С . и д р . Алкоголь и легкие, Сов. мед., Н 8, с. 18, 1981, библиогр.; Портнов А. А. и Пятницкая И . Н . Клиника алкоголизма, JI., 1973; Пятницкая И. Н., Карлов В. А. и Элконин Б. JI. Терапевтические и неврологические проявления алкоголизма, М., 1977, библиогр.; Руководство по психиатрии, под ред. А. В. Снежневского, т. 2, с. 250, М., 1983; Свиридюк В. 3. Алкоголь и поджелудочная железа, Тер. арх., т. 58, >4 6, с. 136, 1986, библиогр.; У р а -ков И. Г. и Куликов В. В. Хронический алкоголизм, М., 1977; Эн тин Г. М. Лечение алкоголизма и организация наркологической помощи, М., 1979. %
А.Г. Гофман; Б.Л. Элконин (поражения внутренних органов). АЛКОГбЛЬНОЕ ОПЬЯНЁНИЕ — патологическое состояние, характеризующееся сочетанием ^ психических и неврологических расстройств, обусловленных воздействием этилового спирта на центральную нервную систему.
Алкоголь, легко растворяясь в липидах, оказывает мембранотоксическое действие. Он нарушает деятельность нейромедиаторных систем, нейрогормонов, усиливает теплоотдачу, оказывает мочегонное действие, повышает
секрецию соляной кислоты и слизи в желудке. Алкоголь угнетает ц. н. с.; возникающие в начале А. о. признаки возбуждения отражают ослабление процессов торможения в ц. н. с. Большие дозы алкоголя подавляют деятельность не только коры головного мозга, но и стволовых отделов. Многие токсические эффекты обусловлены избытком образующегося ацетальдегида.
По клин, проявлениям выделяют три степени А. о.; легкую, средней тяжести и тяжелую. Поведение опьяневшего зависит как от фармакол. действия алкоголя, так и от традиций, личностных особенностей человека, употребляющего алкоголь, его психического состояния, предшествующего опьянению. Для легкой степени опьянения характерно повышенное настроение с чувством бодрости, довольства, блогодушием. Опьяневший весел, шутит, преисполнен симпатии к окружающим. Возникает самоуверенность, повышенная самооценка, склонность к хвастовству. Настоящее и будущее рисуются в радужном свете, трудности кажутся легко преодолимыми, неприятности малозначительными. Преобладают приятные мысли и ассоциации. Исчезает чувство досады, обиды, напряженного ожидания. Появляется стремление говорить, демонстрировать силу и ловкость. Мимика и жестикуляция становятся особенно выразительными, движения размашистыми, порывистыми, но менее точными. Речь быстрая и громкая. Суждения поверхностны, не всегда последовательны; ускоряется процесс ассоциирования, появляется много ассоциаций по созвучию. Снижается объем и качество работы, растет число ошибок. Критика к своему состоянию снижается. Длительность такого опьянения от 30—40 мин до 2—3 ч. Вначале нормализуется настроение, затем исчезают двигательные проявления опьянения, восстанавливается работоспособность. Опьянение сохраняется в памяти.
Средняя степень опьянения сопровождается углублением психических нарушений. Оценка ситуации становится неточной, фрагментарной. Затруднено и замедлено образование представлений. Речь громкая, наблюдаются ее замедление, грамматическое упрощение, затруднения в подборе слов, дизартрия, персеверации. Высказывания становятся банальными, однообразными. Характерны грубость, плоские циничные шутки и брань. Внимание с Трудом переключается. Слабые внешние раздражители не воспринимаются, а интенсивные или особой значимости — с трудом. Эйфория с блогодушием, умилением, всепрощением быстро сменяется злобностью, раздражительностью, негодованием, оживлением неприятных воспоминаний, агрессией. Легко обнаруживаются затаенные чувства обиды, ущемленной справедливости, ревности. Нарушения настроения во многом определяют поведение и высказывания. Резко снижается критика, волевые импульсы легко реализуются в действиях. Многие поступки выглядят неадекватными. Поведение становится- бестактным, бесцеремонным. Утрачивается чувство стыда, нередко обнаруживается сексуальная расторможенность. Вместе с тем ситуация не полностью, но осознается, сохраняется способность к неожиданным метким замечаниям. Движения плохо координированы, появляется грубая атаксия, дисметрня. Из неврол. симптомов отмечаются также 01раничение движений глазных яблок, вялая реакция зрачков на свет, нистагм, снижение брюшных и сухожильных рефлексов, мьпиечная гипотония. Длительность этой степени опьянения — несколько часов. Затем наступает сонливость, переходящая в сон, или начинается медленное протрезвление с длительно сохраняющимся чувством слабости, пониженным настроением*,
АЛКОГОЛЬНОЕ ОПЬЯНЕНИЕ
61
отсутствием аппетита, жаждой. Опьянение подвергается частичной амнезии, особенно если оно сменяется длительным сном.
Тяжелая степень опьянения характеризуется оглушенностью различной выраженности с резким обеднением психической деятельности, повышением порога восприятия. Крайне затруднено восприятие окружающего; речь отсутствует или произносятся отдельные слова. Утрачено понимание речи окружающих. В наиболее тяжелых случаях развиваются сопор и кома. Из неврол. симптомов характерны атаксия, грубая дискоординация движений, мышечная гипотония, дизартрия, падение АД, гипотермия, тошнота, рвота, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Возможен летальный исход. Протрезвление наступает медленно. Несколько дней держатся астения с адинамией, атаксия, нарушения сна, аппетита. Тяжелая степень опьянения полностью амнезируется.
Наряду с типичной картиной А. о. встречаются так наз. измененные формы простого опьянения (атипичное опьянение). Атипичность выражается неожиданными вспышками раздражения, злобы с готовностью к агрессии (эксплозивная форма), истерическими проявлениями вплоть до истерических припадков (истерическое опьянение), угрюмой напряженностью с недовольством и злобой (дисфорическое опьянение), подавленным настроением со слезливостью, тоской, суицидальными тенденциями (депрессивное опьянение), речевым и двигательным возбуждением или дурашливым возбуждением с гримасничанием и кривлянием (маниакально-дурашливое опьянение), бредоподобными высказываниями при незначительно выраженных нарушениях координации и речи (псевдопараноидное опьянение), тяжелым возбуждением со злобой и агрессией (эпилептоид-ное опьянение), внезапным наступлением сонливости, переходящей в глубокий сон (часто наблюдается при наличии органического поражения головного мозга), совершением импульсивных действий (половые извращения, пиромания, клептомания). От А. о. отличают патол. опьянение, к-рое возникает вскоре после приема алкоголя (независимо от дозы), оно представляет собой острый транзиторный психоз (см. Исключительные состояния).
Для купирования А. о. (легкая и особенно средняя степень) проводят промывание желудка, назначают внутрь 0,01 г фенамина, внутривенно 20 мл 40% р-ра глюкозы с 2 мл 5% р-ра витамина В,, при необходимости вьодят подкожно 2 мл кордиамина. При тяжелой степени опьянения используют специальные ана-лептические смеси (из бемегрида, кордиамина и кофеина), внутривенно вводят глюкозу, изотонический раствор хлорида натрия. При коме рекомендуются форсированный диурез, коррекция водно-солевого обмена, тщательный контроль за кислотно-щелочным равновесием крови и показателями гемодинамики; широко используют полиионные смеси, полнглюкин, реополиглюкин, гемодез, маннитол, фуросе-мид, 4% р>р гидрокарбоната натрия, сердечные средства, преднизолон. Нарушения дыхания по центральному типу являются показанием для перевода больных на искусственное дыхание. Использовать нейролептики для купирования возбуждения не рекомендуется.
Алкогольная интоксикация в судебно-медицинском отношении. Различают экспертизу алкогольного опьянения, к-рая проводится наркологами при освидетельствовании живых лиц, и экспертизу алкогольной интоксикации, осуществляемую суд.-мед. экспертами при исследовании трупов. Экспертиза алкогольного опьянения направлена на установление факта и
степени А. о. При этом могут решаться вопросы о количестве принятого в составе спиртных напитков этанола, о времени приема алкоголя, о концентрации этанола в организме в определенный момент времени. Обязательно проводят клин, обследование субъекта.
Комплекс тестов и приемов клин, обследования субъекта включает сведения о его поведении, состоянии сознания, ориентированности во времени и пространстве, а также в собственной личности, данные о состоянии памяти, способности связно излагать события. Фиксируют вегетососудистые реакции, проводят испытания двигательной активности, проверяют рефлексы и др. По результатам такого обследования и данных количественного определения этанола в организме формулируется заключение о наличии и степени А. о. Определение этанола в выдыхаемом воздухе может проводиться с помощью индикаторных трубок, заполненных реагентом, изменяющим цвет при прохождении через него паров алкоголя. Для количественного определения этанола в выдыхаемом воздухе используют электронные приборы различных конструкций. Наиболее точно и надежно концентрацию этанола непосредственно в крови и моче субъекта устанавливают методом газожидкостной хроматографии. Для ориентировочной оценки концентрации этанола в крови применительно к возможным функциональным проявлениям алкогольной интоксикации рекомендована следующая схема: менее 0,3%о — отсутствие влияния алкоголя; от 0,3 до 0,5%0 — незначительное влияние алкоголя; от 0,5 до
1,5%о — легкое опьянение; от 1,5 до 2,5%о — опьянение средней степени; от 2,5 до 3,0%о — сильное опьянение; от 3 до 5%о — тяжелое отравление алкоголем, к-рое может быть причиной смерти; от 5%о и выше — смертельное отравление.
При экспертизе алкогольной интоксикации обязательно осуществляют морфол. исследование внутренних органов трупа и количественное определение концентрации этанола. В основу количественных расчетов этанола положены сведения о его динамике в организме, в к-рой выделяют стадии резорбции и элиминации. Продолжительность стадии резорбции может колебаться от 40—80 до 90—180 мин в зависимости от количества и качества содержимого желудка. Завершением стадии резорбции считают момент достижения максимальной концентрации этанола в крови. Спустя 10—15 мин концентрация этанола в моче достигает максимума; в течение всей стадии элиминации концентрация алкоголя в моче превышает концентрацию алкоголя в крови. В стадии элиминации этанол частично (до 10%) выделяется из организма в неизмененном виде, преимущественно с выдыхаемым воздухом и мочой, а большая часть его окисляется. Полное окисление и выведение этанола из организма происходит, как правило, в первые 24 ч после его приема. В отдельных случаях алкоголь может быть обнаружен и в более поздние сроки.
При экспертизе алкогольной интоксикации наиболее ответственным является решение вопроса о влиянии алкогольной интоксикации на наступление смерти. Известно, что концентрация этанола в крови трупа не может быть единственным критерием в решении этого вопроса как в связи с индивидуальной толерантностью к алкоголю, так и в связи с тем, что смерть от острого отравления этанолом может наступить на разных этапах алкогольной интоксикации, вт. ч. в конце стадии элиминации, когда концентрация этанола в крови сравнительно невелика. Поэтому наряду с данными о концентрации этанола в крови и моче трупа особое значение приобретают катамнестичес-кие сведения и результаты морфол. исследования внутренних органов. Оценка количественного содержания этанола должна проводиться с учетом посмертной динамики его в трупе (посмертной диффузии, новообразования и разрушения за счет гнилостных процессов).
Библиогр.: Алкоголизм, под ред. Г. В. Морозова и др., с. 97, 101, М., 1983; Бехтель Э. Е . Донозологические формы злоупотребления алкоголем, М., 1986; Новиков П. И. Экспертиза алкогольной интоксикации на трупе, М., 1967; Портнов А. А. и Пятницкая И. Н. Клиника алкоголизма, JI., 1973; Руководство по психиатрия, под ред. А. В. Снежневского, т. 2, с. 250, М., 1983; Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений, под ред. Р. В. Бережного и др., с. 210, М., 1980; Томилин В. В. и др. Динамика содержания этанола во внутренних органах в различные сроки посмертного периода при остром алкогольном отравлении, Суд.-мед. экспертиза, т. 25, М 4, с. 45,1982,
библиогр г Гофман; П. И. Новиков (суд.-мед.)-
АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХбЗЫ — экзогенные психозы, обусловленные хронической алкогольной интоксикацией. Развиваются во II и III стадиях хрон. алкоголизма. По данным ВОЗ, наблюдаются у 10 % больных хрон. алкоголизмом, по материалам советских авторов — у 2,8
— 15 %. Распространенность А.п. зависит от уровня алкоголизации населения.
Выделяют следующие формы А.п.: алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз, алкогольные бредовые психозы, алкогольную депрессию, алкогольную эпилепсию, дипсоманию, алкогольные энцефалопатии. В структуре А.п. основное место занимают делирий (76,5—91 %), острый галлюциноз (5,6 — 22,8 %) и бредовые психозы (3,8—10 —25 %).
Патогенез сложен. А.п. являются не столько результатом прямого влияния алкоголя на головной мозг, сколько следствием возникающих при хронической алкогольной интоксикации поражений внутренних органов и обменных нарушений. Особое значение имеют расстройства функции печени, обмена витаминов группы В, катехоламинов, эндогенных опиатов.
Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens) развивается остро, через несколько часов или дней после прекращения приема алкоголя. В начальном периоде отмечаются астения, бессонница, возникают отдельные иллюзии и галлюцинации, эпизоды бредового восприятия окружающего на фоне тревожности, боязливости, взбудораженности, суетливости больных. В дальнейшем повышается температура тела, появляются гиперемия, отечность лица, желтушность склер, тахикардия, колебания АД, увеличивается печень. Постоянным признаком является тремор рук, головы или всего тела. Возможны повышенная потливость, нистагм, рефлексы орального автоматизма, гиперрефлексия, мышечная гипотония, атаксия. В крови — лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, увеличение СОЭ, отмечаются билирубинемия, холестери-немия, уробилинурия, альбуминурия, олигурия. При типичном алкогольном делирии, продолжающемся, как правило, 2—5 дней, наблюдается ложная ориентировка в месте, окружающих лицах, неточная ориентировка во времени. Возникают то простые по содержанию, зрительные, то сценические, комбинированные зрительные, а также тактильные, слуховые истинные галлюцинации. Зрительные галлюцинации объединены общим, большей частью устрашающим, содержанием, нередко с алкогольной и сексуальной тематикой; они изменчивы, переплетаются с иллюзиями, расстройствами схемы тела (метаморфопсиями). Зрительные галлюцинации могут носить макрома-нический (огромные люди, животные, чудовища, демоны) и микроманический (мелкие существа, нити и т.п.) характер. Больные высказывают несистематизированные бредовые идеи физического уничтожения, преследования, ревности, обвинения, являющиеся как бы интерпретацией, изложением содержания галлюцинаций (так наз. галлюцинаторный бред). При этом преобладает страх в сочетании с грубоватым юмором, к-рый может сменяться эйфорией, недоумением. Поведение больного соответствует содержанию галлюцинаций и бреда: больные защищаются, убегают, кого-то гонят,
62
