Не пожалейте времени на заполнение этого опросного листка,—только всестороннее изучение каждого явления рабочей жизни открывает нам глаза на наше положение.
Особо важно изучить причины и размеры пьянства, ибо многие знают, что пьянство портит нашу жизнь, но никто не может ТОЧНО указать. НАСКОЛЬКО оно ее портит.
Без стеснений, отвечайте, ОТКРОВЕННО ТОЧНО и ПОДРОБНО на ВСЕ вопросы, ибо ваше имя и Фамилия на листке не обозначены, и никто не может знать, что это именно ваш ответ.
Особо важно ответить на вопросы—7 и 18: бланки, в которых не будет ответа на эти вопросы, не могут войти в общий подсчет.
Торопитесь заполнить и возвратить настоящий опросный листокъ—этого требует успех начатого исследования.
Ответ на настоящий листок должен давать как пьющий, так и совсем непьющий.
Опросный лист о пьянстве среди рабочих.
1) Пол И возраст опрашиваемого ~-~0^Т£,ТЧИИъ>------мужчина, -
женщина столысо-то лет.
2) Ваша профессия--------—----------------- -------------------------- -
Я) Грамотны ли вы? В какой школе, сколько лет учились и окончили ли курсъ?---------------------------------
4) Состоите ли членом: профес. союза--— общества взаимопо-
Д&, нет
мощи — . потребительного общества,----------- ---------------
НЪТ
рабочого клуба -г—^—детт или каких-либо других организаций и какихъ?— --------------—----------------------------------------
Г») Как проводите свободное от работы время, читаете ли книги, посещаете ли театры, играете ли в азартные игры и проч.?-
О) Сколько часов работаете и когда—днем или ночью?
7) Сколько вы зарабатываете в среднем ежемесячно:’-----------------------
8) Живете один или с семьей?-------- -------------; если живете
с семьей, сколько человек живет с вами одним хозяйствомъ?
9) Имеют ли члены семьи, живущие с вами, постоянный заработокъ?
----------------------------------------------если имеют, то сколько
зарабатывают в месяцъ?------------------------------------
ИО) Живете на вольной квартире или на хозяйской (или казенной, городской)?--------------— -
11) Какое помещение занимаете: V койки ja -ц^-койку да иегь1/2 ком-
наты ——~е — комнату-----квартиру с жильцами или
без жильцовъ? — -----------------------------------------
12) Какой обед едите, когда работаете—горячий или сухой-
---------где обедаете: дома, в мастерской, столовой, трактире
и г. д. ------------ --------------------------------------
13) С какого возраста вы начали пить пиво------^скольких тоШИ--
водку сколькнх то лет.
14) Как вы пьете: в одиночку--или только в
компании----------------ежедневно понемногу или изредка
по много-----------------— -------------------
15) Когда» вы пьфтф: после получки, по праздникам и т. д----
16) Не пьете ли заноемъ?---------------------------------Если пьете запоем, то
через какие промежутки времени и долго ли--
17) Где преимущественно употребляете спиртные напитки: у казенки да, нет в пивной яаТ'неть На Фабрике иди в мастерской^— дома или еще где ..........-........................ - -
18) Сколько расходуете обьгтао в месяц: на пиво--руб------коп.
водку- рѵб-----коп., виноградное вино---руб-------коп—
19) Не пьете ли денатурированного спирта (для горения), лака, политуры и пр.----—------------------.-------------------------------
20) Бывают ли у вас прогулы из за пьянства и сколько в среднем дней в месяцъ?------------------------..........?-----------
21) Отчего пьете вы, ваши близкие и знакомые?----------------- ......-
22) Устраиваются ли у вас товарищеския выпивки и по каким случаямъ—по случаю получки, привальных (каблуки), выхода из ученья, крестин и пр____________________________________________________________
23) Не бросали ли вы на время пить и почему, сколько времени не пили?
24) Не записываюсь ли вы в общество трезвости и на сколько, выдерживали ли срок, или нарушали его?------
25) Предпринимались ли вами и вашими товарищами какия нибудь другия меры борьбы с пьянством, какия именно и былъ' ли успехъ?----
26) Не встречала ли эта борьба против пьянства препятствий и каких именно в рабочей среде или со стороны------------------------------------
27) Какими мерами можно, по вашему мнению, уничтожить, или уменьшить употребление спиртных напитков среди рабочих
Дополнительные замечания: ---------------