— 1395 —
19
Приложение I.
Таврическая амбулатория для лечения алкоголизма.
-Мес. М
Прием д-ра
число.
№ больного-
ж.
Фамилия и имя больного.
Форма алкоголизма, (привычное, случайное, периода. пьянство).
|
Адрес. |
Возраст |
|
И и |
Звание. |
|
Обравов. |
Родина. Народность! Вероиспов,
Сем. полож. Занятие. {Заработок
Чвсло детей: и
I Г Временно бевработн. Ж. ѵм. вык.И I отметвть скобкой.
С какого возраста, каким образом и сколько пьетъ?
(С каких лет потребл. вообще алкоголь, с каких лет пьет больше, как пьет посл. годы: постоянно, при случ., периодич.? Сколько в среди, в день водки? Сколько пива? Бывали ли тревв. промежутки, их продолжительность, причина? Каков ми-ним. и максим. срок запоя, миним. и макс. длина промежутковъ? Какие предвестники 8апоя? Какия осложнения?Почему запивает вновь? Пьет ли один или в коми., пьет ли утром натощакъ? Каков во хмЬлю? Столкновения в вакон. и полицией)?
|
Анамнез: |
Предыду |
|
(условия жи |
щее лече |
|
зни, психич. |
ние и ре |
|
и фивич. мо |
зультаты: |
|
менты). |
(Записи в |
|
общ. трез | |
|
вости). | |
|
Причина | |
|
алкоголизма. | |
|
(по мнению | |
|
больного). |
1 |
Цредыд. заболевания: (гл. обр. нервц. и дуги.): Бел. гор.? рав,
Луэсъ?
Травма?
Осложнения алкоголизма, (об эпилепсии подробно).
Наследственность, а) восходящая:
б) нисходящая:
До чьему почину и в каком виде явился в первый рав.
Признаки вырождения:; Субъект. жалобы и соматич. состояние,
а) нервная система:
б) покровы, сердце, сосуды, желуд., печень и пр.
Психическ. состояние:!
Психотерапия:
Общее число сеансов: на яву—; в гипнозе—
Способ внушения:------ ~
Степень гипноза:------- - - --------
Содержание внушения--— -------------
Другие
способы
дечеьия.
Ре
зуль
тат.
Позднейшия
сведения.
ЗАПИСЬ ОТДЕЛЬНЫХ ПОСЕЩЕНИЙ:
Месяц и число; течение болевой; способ лечения; способ внушения и степень _гипноза: рецепты и примечания.__
- 1396 —
Изложение 11.
Справка о приходящем больном.
— j j j Фамилия и имя. Лета. Занятие. : Адрес. |
__И_;_I_j_1
1 ! ! I
■ и ! !
и • !
Время обследования:
1) Как относится теперь к алкоголю (не пьет; пьет умеренно, сильно, при каких случаях и т. п.)?
2) При каких условиях запил вновь (один, в компании, в праздник, на именинах, от то:ки и т. д.)?
3) Почему переота/и посещать амбулаторию?
4) Записан-ли в настоящее время в обществе трезвости?
5) Направляд-ли других лиц в амбулаторию для лечения? Кого именно?
6) Как отнесся к оовету возобновить лечение?
Дополнительные замечания:
Подпись справлявшогося: