А.В. Немцов

Убойная сила российского пьянства

//Природа, №12, 2003 г.

А.В. Немцов

Александр Викентьевич Немцов, доктор медицинских наук,
руководитель отдела Московского научно-исследовательского ин-та психиатрии Минздрава РФ.
Автор книг “Алкогольная ситуация в России” (1995) и “Алкогольная смертность в России, 1980-1990-е годы” (2001).

Почти экспериментальные условия, сложившиеся в результате российской антиалкогольной кампании 1985 г., высветили многие зловещие связи спиртных напитков и общества, сделав эти связи доступными для изучения. Кампания еще раз показала многообразие и сложность действия такого простого химического агента, как этиловый спирт, обнаружила его социальную роль и продемонстрировала, что пьянство стало существенной частью российской культуры.

Приступая к теме алкогольных потерь, прежде всего следует отметить, что в такой сильно пьющей стране, как Россия, никто не знает точно, сколько спиртного потребляет ее население.

По официальным данным ЦСУ РСФСР, Госкомстата РСФСР и Госкомстата России (с середины 1960-х и до 1988 г. секретным), в 1984 г. среднедушевое потребление (100% спирта на человека в год) составляло без учета самогона 10.5 л. Однако американский экономист Владимир Тремл подсчитал, что в 1970 г. на человека в среднем приходилось 12 л, а через 10 лет уже 14 л [1, 2]. На основе этих и собственных оценок (с 1981 г.), близких по значению, можно заключить, что средний уровень потребления в России накануне кампании составлял 14.2 л, из которых 3.8 л (26%) приходилось на самогон.

Много это или мало? Для наглядности преобразуем это количество спиртного в привычные напитки и объемы, т.е. в 35.5 л водки или 71 бутылку (0.5 л). С учетом разного отношения к спиртным напиткам мужчин и женщин и их популяционного соотношения на одного мужчину проходилось 123 бутылки. Если считать, что главные потребители - мужчины в возрасте от 15 до 65 лет, то в среднем один взрослый за год выпивал 180 бутылок водки, или одну бутылку за два дня. Пусть читатель сам решит, можно ли усредненного российского мужчину считать пьяницей.

Антиалкогольная кампания началась 1 июня 1985 г. За первые полтора года регистрируемая продажа спиртного упала на 51%, а реальное потребление - только на 27% за счет резкого увеличения производства самогона. В 1991 г. подпольные винно-водочные изделия составляли более половины от общего потребления, уровень которого приблизился к 1984 г.

Начало рыночных реформ (с 2 января 1992 г.) сопровождалось не только либерализацией цен и продажи спиртных напитков, но и отменой государственной монополии на производство и торговлю спиртным. На винно-водочный рынок хлынули не облагаемые акцизами, а значит очень дешевые фальсификаты, более токсичные по сравнению с самогоном.
 

Рис.1. Оценка реального потребления алкоголя в России в 1970-1999 гг.

1 - средняя по данным V.Trml (1970-1993), Госкомстата РФ (1980-1987) и А.В.Немцова (1981-2001);
2 - регистрируемое потребление алкоголя (Госкомстат РФ),
3 - начало антиалкогольной кампании,
4 - начало рыночных реформ.

Потребление спиртного увеличивалось до 1994 г. (рис. 1), затем сокращалось до 1998 г., а с 1999 г. снова начало расти (в 2001 г. 15.0 л). Такова эволюция потребления алкоголя с ее резкими перепадами. А как умирали россияне в это время?

Рис.2. Общее количество смертей в России в 1965-2001 гг.

1 - начало антиалкогольной кампании,
2 - начало рыночных реформ;

пунктиром обозначены линии регрессии: а - 1965-1984 гг., б - 1986-1991 гг.

С 1965 по 1984 г. общая смертность довольно равномерно увеличивалась (рис.2). За 20 лет сократилась ожидаемая продолжительность жизни, особенно у мужчин (на 2.5 года: с 64.5 до 62 лет), что отчасти связано с ростом потребления спиртного. Ведь с 1960 по 1980 г. его продажа увеличилась более чем в два раза (с 4.6 до 10.5 л), а реальный рост с 9.8 до 14.0 л. При этом в два раза повысилась смертность от отравления алкоголем. Однако из этих данных трудно вычленить алкогольный фактор среди других неблагоприятных явлений и оценить его роль в сокращении продолжительности жизни населения. Сделать это помогла кампания.

Не затрудняя читателей многочисленными расчетами и цифрами (все они приведены на графиках), можно сказать, что антиалкогольная кампания сохранила жизнь более чем 1 млн человек. Это ее главный позитивный итог, подтверждающий, что спиртные напитки - существенный фактор высокой смертности в России.

В результате кампании к 1986 г. смертность снизилась на 203.5 тыс. (12.3% от общего числа в 1984 г.), а потребление уменьшилось на 3.7 л (зависимость была строго линейной). Согласно расчетам, в пределах 10-15 л среднедушевого алкоголя на каждый литр приходилось 3.3% общего количества смертей, а для мужчин от 35 до 59 лет - 6.9%. По данным Т.Норстрема [3], во Франции и Германии для мужчин этого возраста алкогольные потери составляли приблизительно 1%. Расхождение с российскими показателями в какой-то мере могут объяснить три обстоятельства.

Во-первых, в России спиртные напитки были более токсичными. Второе обстоятельство скорее всего связано с насильственным характером антиалкогольной кампании. Медленные и небольшие колебания потребления спиртного в европейских странах приводили к его разнонаправленному изменению среди отдельных категорий населения и таким образом уменьшали общий результат. И наконец - генетические особенности российской популяции в отношении алькогольдегидрогеназы - фермента, участвующего в метаболизме поступающего в организм алкоголя.

Долгое время считалось, что русские относятся к европеоидам, для которых характерна умеренная активность алкогольдегидрогеназы. Именно этот фермент превращает этанол в токсичный ацетальдегид, который и вызывает тяжелые соматические и психические последствия злоупотребления спиртными напитками. Теперь показано, что в популяции московского мегаполиса широко распространен ген (41%), кодирующий синтез высокоактивной алкогольдегидрогеназы, которая при поступлении этанола в организм продуцирует ацетальдегид в больших количествах [4]. Вот почему одно и то же вещество - винный спирт - вызывает острые и хронические токсические последствия. По частоте данного гена московская популяция занимает промежуточное положение между европеоидной (0-5%) и континентально-монголоидной (20-80%).

* * *

Неоспоримые факты резкого сокращения продажи спиртных напитков и всех жестко зависимых от них болезней (психозов, отравлений и циррозов печени), а также насильственных смертей и преступности [5] говорят о том, что в 1985-1986 гг. даже закоренелые пьяницы стали пить существенно меньше. Известно, что население страны по отношению к выпивке представляет собой более или менее жестко взаимосвязанный конгломерат [6, 7], который подчиняется одному из законов алкологии: сокращение среднедушевого потребления спиртного отражает общую тенденцию, как для мало, так и для много пьющих. Россия никак не могла быть исключением из этого правила, поскольку антиалкогольные мероприятия касались всего общества, включая самых активных пьяниц. Тотальный характер прессинга проявился в том, что во время кампании снизились зависимые от алкоголя показатели смертности и заболеваемости (причем линейно по отношению к потреблению).

Однако даже в 1986-1991 гг. потребление спиртного оставалось очень высоким (10.5-12.6 л). Как оценить полные алкогольные потери? Вот тут нам может помочь линейная зависимость смертности от потребления. На основе регрессионных уравнений рассчитано, что в 1984 г. из общего числа умерших (1650.9 тыс. человек) 525.0 тыс., или 31.8% всех смертей связаны с потреблением спиртного, что в 10 раз больше официальных данных (3.1%). Это и есть наши прямые и непрямые потери, в которых алкоголь был главным или дополнительным фактором смерти. Но и в том и другом случае спиртное “помогло” этим людям сойти в могилу раньше отведенного им срока.

В США прямой и непрямой алкогольный урон в начале 80-х годов по разным оценкам составил 105-200 тыс. человек (5-9% всех смертей) при потреблении 8.2-8.3 л, а в 90-х годах - еще ниже (4.4%).

* * *

За какими диагнозами и в каких соотношениях скрывалась алкогольная смертность? В начале кампании кроме смертности при опухолевых, инфекционных и паразитарных заболеваниях все другие большие классы смертей снизились (рис.3) и далее изменялись сходным образом.

Рис. 3. Смертность мужчин в России в 1980-1997 гг. от разных причин: заболеваний органов пищеварения (1), сердечно-сосудистых (2), дыхательных(3), опухолевых, инфекционных и паразитарных (4), от внешних причин (5), в среднем (6). Данные 1984 г. приняты за 100%.

Кампания показала, что главный вклад в алкогольную смертность мужчин (44.9%) вносили травмы, отравления и несчастные случаи. В 1981-1984 гг. у 53.1% (Москва) и 58.4% (Россия) умерших по этим причинам в крови был выявлен алкоголь. Однако в государственной статистике доля смертей “в состоянии опьянения” лишь в отдельные годы превышала 10%. Среди этой большой группы особое место занимают такие социально значимые явления, как самоубийства и убийства. Россия занимает одно из первых мест в мире по количеству самоубийств: от 37.9 в 1984 г. до 42.1 в 1994 г. (на 100 тыс. жителей), уступая в Европе только Литве (47.3 в 1994 г.). В 1984 г. 43 тыс. мужчин и 11 тыс. женщин покончили с собой. В 1994 г. количество самоубийств было максимальным (как и потребление), а затем началось снижение, продолжавшееся до 1998 г. (рис.4).

Рис. 4. Смертность при самоубийствах (на 100 тыс. населения)
и потребление алкоголя (цветная кривая) в России в 1981-1999 гг.

Тему “алкоголь и самоубийства” наглядно иллюстрируют данные Бюро судебно-медицинской экспертизы: за 1981-1990 гг. в шести областях России (Амурской, Кемеровской, Новгородской, Орловской, Саратовской и Сахалинской), а также Башкортостане и Санкт-Петербурге с общим населением 17.5-18.2 млн человек, - всего 52.5 тыс. самоубийств. До начала кампании (1981-1984) у 60.2% покончивших с собой в крови был обнаружен алкоголь. С 1985 г. количество таких случаев уменьшилось почти синхронно с динамикой потребления, а уровень трезвых самоубийц почти не изменился (рис.5). Важно, что насильственная смертность росла быстрее чем от других причин. Это говорит о том, что снижение смертности в 1985-1987 гг., в частности при самоубийствах, не было обусловлено новыми надеждами и оптимизмом в связи с “перестройкой”, о чем много писалось у нас и за рубежом.

Рис. 5. Динамика уровня самоубийц с алкоголем в крови (1) и трезвых (2) в восьми регионах России;
цветная кривая - потребление алкоголя в тех же регионах в 1981-1990 гг.

Похожая картина складывается и при анализе убийств. В 1984 г. было убито 16 тыс. человек, в 1985 г. жертв стало меньше (с 12.1 до 7.4 на 100 тыс. населения в 1987 г.). Соотношение мужчин и женщин, убитых в состоянии опьянения, может быть выражено как 5:1. В 1987 г. начался рост потребления алкоголя, вместе с ним и количество убийств. Скорее всего это свидетельствует о включении новых, помимо алкогольных, факторов: коренного передела собственности, перераспределения сфер криминального влияния и смены преступных элит. В конце 80-х годов так называемых “законников” (воров в законе) вытеснили “беспредельщики”, действовавшие вне воровских законов. Эта “первая криминальная война” плавно перешла во “вторую”, базой которой стала приватизация и новый передел собственности на ее основе (рис.6).

Рис. 6. Динамика убитых (1), выявленных убийц в состоянии опьянения (2) и трезвых (3)
в сравнении с потреблением алкоголя (цветная кривая).

По аналогии с самоубийствами соотношение убитых трезвых и с алкоголем в крови можно исследовать в тех же регионах России: последние в 1981-1984 гг. составляли 64%; в 1988 г. - 59%, а в 1990 г. - 64%. Эти данные показывают, что помимо социально-экономических причин во время “первой криминальной войны” роль спиртного оставалась очень высокой: рост числа убитых в пьяном состоянии происходил в два раза быстрее, чем в трезвом.

* * *

Во время кампании смертность сократилась в основном за счет двух сердечно-сосудистых заболеваний, почти одинаково часто встречающихся у мужчин и женщин: атеросклеротического кардиосклероза и нарушения мозгового кровообращения [8].

Сегодня хорошо известно, что хроническая алкогольная интоксикация осложняет течение этих заболеваний и служит дополнительным фактором риска. Она сокращает продолжительность жизни мужчин с такой патологией в среднем на 17 лет (данные Центра профилактической медицины АМН РФ). С другой стороны, злоупотребление спиртным часто приводит к развитию болезни. В последние годы появились данные о том, что в случае массивных выпивок в результате изменения в крови соотношения липопротеинов высокой и низкой плотности повышается риск сердечных аритмий и гипертонических кризов, а также тромбозов сердечных сосудов. Вот почему смертность при болезнях системы кровообращения существенно увеличивается с субботы по понедельник, в отличие от таковой при новообразованиях, равномерно распределенной по дням недели.

По официальных источникам, 97.7% алкогольных потерь - это случаи отравления спиртным, да и то, вероятно, учтенные не полностью. Почему? Причин много: тривиальная халатность медицинского персонала при постановке посмертного заключения, низкая квалификация врачей в диагностике причин заболевания и смерти, слабость технической базы и квалификации патолого-анатомической службы в стране, а также прямая фальсификация алкогольных диагнозов смерти и подмена их наиболее частыми сердечно-сосудистыми диагнозами.

С этих позиций интересен анализ, проведенный в Курске в 1991 г.: у 29% мужчин и 8% женщин, умерших с диагнозом сердечно-сосудистая патология, в биологических жидкостях присутствовал алкоголь [9]. При этом у 11.6% мужчин и 4.3% женщин его содержание было смертельным и составляло 4‰ и более. Остается гадать, в силу каких причин в Курске отравление алкоголем было скрыто у этих людей, в результате чего их смерти попали в государственную статистику с диагнозом болезней системы кровообращения.

* * *

Итак, во время кампании и позже, вплоть до 1992 г., смертность сравнительно хорошо коррелирует с оценкой реального потребления алкоголя. Но в 1992 г. возникли новые социально-экономические условия, и в 1993 г. эта зависимость довольно резко изменилась. В обыденном сознании сверхвысокая смертность в 1992-1996 гг. (рис.2) часто связывается с социально-экономическим кризисом и войной в Чечне.

Однако некоторые зарубежные исследователи считают, что такие факторы, как бедность населения и слабость здравоохранения, действительно снизивших качество жизни в России, а также изменение экологических условий не могут объяснить столь значительное повышение смертности. Связан ли ее рост с алкоголем, а если да, то насколько и каким образом?

Для того, чтобы решить этот вопрос, сопоставим общую смертность с явлениями, жестко зависимыми от потребления спиртного, например с алкогольными отравлениями и психозами (рис.7, 8). Прежде всего обращает внимание почти полная синхронность изменений этих видов смертности и потребления. Но с 1993 г. смертность “обгоняла” потребление, что скорее всего означает включение новых факторов. Один из них - передел собственности. Другой - увеличение категории людей с повышенным риском смертности за счет сохранивших во время кампании жизнь, а с ней и свой риск умереть, который реализовался во время рыночных реформ. Можно считать, что резкий подъем смертности в 1993-1994 гг. отчасти обусловлен “удвоением” числа людей с повышенным риском.
 

Рис. 7. Соотношение общей смертности и смертей при отравлении алкоголем (цветная кривая).

Рис. 8. Соотношение общей смертности и заболеваемости алкогольными психозами (цветная кривая).

Еще один фактор повышения смертности - возросшая токсичность фальсификатов ликеро-водочной продукции. В 1992 г. в связи с рыночными реформами и отменой государственной монополии на спиртное ситуация на рынке радикально изменилась. В частности, появилась водка из технического спирта, который покрывал около 20% потребления. По данным Роскомторга, при выборочных проверках брак ликерно-водочных изделий к объему проверенной продукции вырос с 6% в 1991 г. до 30% в 1994 г. Еще хуже было качество импортной продукции. Все это не могло не отразиться на здоровье потребителей.

Применив метод, описанный выше для 1984 г., и дополнив его поправкой на возросшую токсичность спиртных напитков, получим: в 1994 г. полные алкогольные потери составили 750 960 человек или 32.6% всех смертей (по официальным данным - 3.0%). Согласно нашим оценкам, в 1992-1996 гг. из 10.5 млн умерших около 3.8 млн человек (36.2%) ушли из жизни, злоупотребляя спиртным. Для сравнения: в первой Чеченской войне за неполных два года погибло 35.7 тыс. человек (военных и мирных жителей). Очевидно, что общее число убитых и в Чечне и за ее пределами значительно уступает алкогольному урону страны.

Переломным для общей (рис.2) и алкогольной смертности (рис.5) был 1994 г., после чего началось снижение показателей. Можно предположить, что с 1995 г. пить стали меньше (в 1998 г. - 12.2 л). Тогда же увеличилась ожидаемая продолжительность жизни, причем на фоне снижения ее качества (падения калорийности пищи, сокращения доходов, почти двукратного увеличения безработных, а также задолженности по зарплате).

Снижению потребления спиртных напитков (1995-1998) способствовали: некоторое сокращение импорта и внутреннего производства фальсификатов (благодаря активности работников МВД); некоторое упорядочивание рынка на основе новых законодательных актов, рост цен на алкогольную продукцию в 1995-1997 гг. по сравнению с ценами на продукты питания (рис.9). Фактором “отрезвления” можно считать и обеднение населения: даже очень дешевая водка стала недоступной для значительной части потребителей. Еще одна причина - вымирание большинства пьяниц в начале рыночных реформ (1992-1994).

Рис. 9. Ежегодный прирост цен на пищевые продукты и спиртные напитки (цветная кривая).
Данные 1990 г. приняты за 1.

Период, когда цены на спиртные напитки “догоняли” цены на другие продукты и товары, был недолгим (1994-1997). Уже в 1998 г. рост цен на спиртное стал вновь отставать от цен на другие продукты и товары, а в 1999 г. увеличилось потребление алкоголя и связанные с ним последствия, что продолжается до настоящего времени.

* * *

Очевидная сложность алкогольной ситуации в России, трудность учета всех ее переменных и ущербность государственной статистики позволяют усомниться в большой точности наших расчетов. Мы попытались приблизительно оценить грандиозные потери страны, особенно ее мужского населения в трудоспособном возрасте. Но и такие результаты показывают масштаб алкогольного урона, его место в тяжелой демографической ситуации России, которую часто обозначают как кризис. В последние полтора десятилетия все перемены смертности происходят вокруг тенденции, сложившейся еще в середине 60-х годов. Но из-за давности лет эту, уже привычную тенденцию никак нельзя считать благоприятной, в значительной части - из-за российской водки, которая во второй половине XX в. знала толк в людской смертности.

Но это только диагноз. А каков прогноз? И есть ли надежды на скорое избавление от убойной силы пьянства? К сожалению, россияне не осознают масштабы алкогольной гибели людей или, что еще хуже, воспринимают ее как естественный процесс. И это главное, что гасит надежду. Нетрезвая страна уже давно разучилась считать своих покойников. Социальный заказ на трезвость в России почти отсутствует, а цена человеческой жизни все еще очень низка. Нам предстоит научиться понимать, что каждая отдельная судьба и жизнь - высшая ценность и наше общее достояние, а значит, и забота. Скоро ли такое понимание станет уделом большинства?

Терпимость населения к пьянству и смертности от него питает равнодушие руководства страны к этой проблеме. Главная забота правительства - сбор налогов на спиртное. Но и это оно делает плохо (полагая, что собирает половину, получает только треть от выпитого). Сейчас нельзя сказать, что государство спаивает свой народ: две трети дохода от спиртного присваивает криминальный бизнес, который прочно прилип к российской почве сверхприбылью, используя коррумпированность госаппарата.

Вот мы и подошли к главным препятствиям на пути отрезвления населения, вышли к общим социальным проблемам страны, от решения которых зависят насущные частные, в том числе алкогольные. Скоро ли удастся их решить?

Литературная традиция последних 70-80 лет требует оптимистического финала. Однако обоснованных надежд на скорое избавление от алкогольного мора нет. Нормальная ситуация в такой сильно пьющей стране, как Россия, может сложиться лет через 20-30 только в том случае, если уже сейчас изменится ценовая политика государства в отношении спиртных напитков, начнется серьезная борьба с криминальным винно-водочным рынком; если сейчас появятся признаки нормализации экономической ситуации и существенного роста уровня жизни. Но 4% роста ВВП в 2001 г. - это еще не уверенность, а только надежда, что через 20-30 лет число нищего населения нашей страны существенно сократится.

Не располагая оптимистическим прогнозом на ближайшие годы, оставим за собой право на призыв. С середины 60-х годов и до начала XXI в. в России гибель людей, связанная с пьянством, сравнима с потерями в Отечественной войне. Очевидно, что пора остановить этот губительный процесс. Нужно наконец начать медленное, но непрерывное снижение потребления алкоголя, а вместе с ним - снижение смертности.

Литература

1. Treml V.G. Alcohol in the USSR. A statistical study. N.Y., 1982.

2. Treml V.G. Soviet and Russian statistics on alcohol consumption and abuse. Premature death in the new independent States / Eds. J.L.Bobadilla, Ch.A.Costello and F.Mitchell. 1997. P.220-238.

3. Norstrоm T. // Addiction. 2001. V.96. P.113-128.

4. Ogurtsov P.P., Garmash I.V., Miandina G.I. et al. // Addiction Biology. 2001. P.377-383.

5. Смирнов А.И. Преступность и правонарушения в СССР. М., 1990.

6. Ledermann S. Alcool, alcoolisme, alcoolisation. Paris, 1956.

7. Skog O.-J. // British Journal of Addiction. 1985. V.80. P.83-99.

8. Вишневский А., Школьников В. Смертность в России: главные группы риска и приоритеты действия. М., 1997. Вып.19.

9. Тишук Е.А. // Здравоохранение Рос. Федерации. 1997. №2. С.34-36.